Категория прав tb: Категория «Tб» (Tb) в правах

Содержание

Что означают категории в правах нового образца Tb и Tm

В водительских удостоверениях нового образца появились новые графы, в которые вписываются категории транспортных средств, которыми владелец прав может управлять. На основании требований Федерального Закона были введены новые правила и категории, чтобы обеспечить максимальную безопасность на дорогах, доверить вождение определенного транспорта грамотным водителям. Среди новых граф появились две категории –   Tb и Tm, означающие право водить троллейбусы и трамваи.

Что такое «категория» в водительских правах?

Все существующие транспортные средства отличаются друг от друга – это может быть их масса, количество колес, технические или функциональные различия.

Даже если водитель на все 100% умеет обращаться с одним типом транспортных средств, это не дает гарантии, что он сможет с такой же легкостью начать водить другое.  Разница может состоять в правилах, которые необходимо соблюдать, в требуемых медицинских показателях и так далее.

Именно по этим причинам и было создано разделение на категории, каждая из которых отвечает за определенный тип транспорта. Для получения разрешения на вождение необходимо пройти обучение и сдать экзамены – для каждой категории отдельно.

Что означают новые категории Tb и Tm?

Изменения в законодательстве начались еще в 2016 году, и теперь, чтобы стать водителем трамвая или троллейбуса необходимо иметь определенную категорию водительских прав. Ранее, пометки о разрешении водить такие транспортные средства, просто вносились отдельно, но сейчас для их получения необходимо подтвердить свою квалификацию.

Для вождения трамвая необходимо получить отметку в категории Tm, а для троллейбуса – Tb.

Как получить права с категорией Tm?

Для граждан, решивших водить трамвай, потребуется сдать соответствующий экзамен и доказать свою квалификацию. Чтобы получить права необходимо:

  • Пройти медицинский осмотр, который подтвердит здоровье водителя.
  • Пойти в автошколу, записаться на подходящий курс занятий.
  • Отработать все навыки под присмотром инструктора.
  • Сдать теоретическую и практическую части экзамена.

Также потребуется собрать пакет необходимых документов:

  1. Паспорт гражданина.
  2. Медицинская справка о состоянии здоровья.
  3. Три фотографии 3х4.
  4. Документы, подтверждающие полученное образование.
  5. При условии временной регистрации необходимо подтвердить ее документами.
  6. Выписка с места регистрации о том, что на данное лицо не было наложена штрафная санкция в виде лишения права управлять транспортным средством.

Для того, чтобы успешно отучиться на права данной категории необходимо иметь хорошее состояние здоровья и быть старше 21-го года.

Прохождение экзамена

После получения всех теоретических знаний, будущего водителя отправляют учиться на практике – вместе с инструктором ездить по городским маршрутам.

Чтобы сдать практический экзамен, водитель должен уметь:

  • Выезжать из депо.
  • Останавливаться.
  • Пересекать трамвайные или железнодорожные пути.
  • Экстренно тормозить или набирать скорость.

Полный курс обучения насчитывает, как минимум 205 часов и 5 экзаменов, которые необходимо сдать в ГИБДД.

Как получить права с категорией Tb?

Перед тем, как приступить к обучению, будущий водитель троллейбуса должен пройти психологическое тестирование, которое покажет – годен он к выполнению такой работы или нет.

Для получения прав категории Tb необходимо пройти 4 важных этапа:

  1. Прохождение теоретической подготовки, изучение правил и требований к практическим навыкам.
  2. Прохождение занятий на специально разработанном симуляторе под присмотром инструктора.
  3. Сдача экзамена по теоретической части.
  4. Обучение практическим навыкам – езда с инструктором на учебном транспортном средстве по городским маршрутам.

Чтобы успешно завершить обучение, будущий водитель должен уметь разворачивать троллейбус, экстренно тормозить или набирать скорость, входить в повороты и останавливать транспортное средство.

Любой гражданин, подходящий по возрасту и медицинским, психологическим показателям может собрать пакет документов и пойти учиться на выбранную категорию прав. Новые изменения и добавление двух категорий (Tb и Tm) отдельными графами влечет за собой необходимость сдачи экзаменов. Ранее этих граф не существовало, а управление таким транспортом выписывалось в графу «Особые отметки».

Facebook

Twitter

Вконтакте

Google+

Новые категории транспортных средств: «ВЕ», «СЕ», «DЕ», «Tm», «Tb», «M», «А1» и т.д.

МВД России разместило у себя на сайте проект изменений в Закон «О безопасности дорожного движения» в соответствии с которым вводится новая сетка категорий транспортных средств:

категория «А» — мотоциклы с рабочим объемом двигателя внутреннего сгорания, превышающим 50 кубических сантиметров, и максимальной скоростью, превышающей 50 километров в час;

категория «В» — автомобили (за исключением транспортных средств, относящихся к категориям «А», «М» и подкатегории «А1»), разрешенная максимальная масса которых не превышает 3500 килограммов и число сидячих мест которых, помимо сиденья водителя, не превышает восьми; автомобили категории «В», сцепленные с прицепом, разрешенная максимальная масса которого не превышает 750 килограммов; автомобили категории «В», сцепленные с прицепом, разрешенная максимальная масса которого превышает 750 килограммов, но не превышает массы автомобиля без нагрузки, а общая разрешенная максимальная масса такого состава транспортных средств не превышает 3500 килограммов;

категория «С» — автомобили, за исключением относящихся к категории «D», разрешенная максимальная масса которых превышает 7500 килограммов; автомобили категории «С», сцепленные с прицепом, разрешенная максимальная масса которого не превышает 750 килограммов;

категория «D» — автомобили, предназначенные для перевозки пассажиров и имеющие более восьми сидячих мест, помимо сиденья водителя; автомобили категории «D», сцепленные с прицепом, разрешенная максимальная масса которого не превышает 750 килограммов;

категория «ВЕ» — автомобили категории «В», сцепленные с прицепом, разрешенная максимальная масса которого превышает 750 килограммов и превышает массу автомобиля без нагрузки; автомобили категории «В», сцепленные с прицепом, разрешенная максимальная масса которого превышает 750 килограммов, а разрешенная максимальная масса такого состава транспортных средств превышает 3500 килограммов;

категория «СЕ» — автомобили категории «С», сцепленные с прицепом, разрешенная максимальная масса которого превышает 750 килограммов;

категория «DЕ» — автомобили категории «D», сцепленные с прицепом, разрешенная максимальная масса которого превышает 750 килограммов, а также сочлененные автобусы;

категория «Tm» — трамваи;

категория «Tb» — троллейбусы;

категория «M» — мопеды с рабочим объемом двигателя внутреннего сгорания, не превышающим 50 кубических сантиметров, и максимальной скоростью, не превышающей 50 километров в час;

подкатегория «А1» — легкие мотоциклы с рабочим объемом двигателя внутреннего сгорания, не превышающим 125 кубических сантиметров, и максимальной мощностью, не превышающей 11 кВт, и максимальной скоростью, превышающей 50 километров в час;

подкатегория «С1» — автомобили, за исключением относящихся к категории «D», разрешенная максимальная масса которых превышает 3500 килограммов, но не превышает 7500 килограммов; автомобили подкатегории «С1», сцепленные с прицепом, разрешенная максимальная масса которого не превышает 750 килограммов;

подкатегория «D1» — автомобили, предназначенные для перевозки пассажиров и имеющие более восьми, но не более шестнадцати сидячих мест помимо сиденья водителя; автомобили подкатегории «D1», сцепленные с прицепом, разрешенная максимальная масса которого не превышает 750 килограммов;

подкатегория «С1Е» — автомобили подкатегории «С1», сцепленные с прицепом, разрешенная максимальная масса которого превышает 750 килограммов, но не превышает массу автомобиля без нагрузки, а общая разрешенная максимальная масса такого состава транспортных средств не превышает 12000 килограммов;

подкатегория «D1Е» — автомобили подкатегории «D1», сцепленные с прицепом, не предназначенным для перевозки пассажиров, разрешенная максимальная масса которого превышает 750 килограммов, но не превышает массу автомобиля без нагрузки, а общая разрешенная максимальная масса такого состава транспортных средств не превышает 12000 килограммов.

Примечание: к категориям «А», «М» и подкатегории «А1» относятся также транспортные средства с двигателем, отличным от двигателя внутреннего сгорания, имеющим аналогичные мощностные характеристики.

Право на управление транспортными средствами предоставляется:

транспортными средствами категории «M» и подкатегории «А1» — лицам, достигшим шестнадцатилетнего возраста;

транспортными средствами категорий «А», «В», «С» и подкатегории «С1» — лицам, достигшим восемнадцатилетнего возраста;

транспортными средствами категорий «D», «Tm», «Tb» и подкатегории «D1» — лицам, достигшим двадцатиоднолетнего возраста;

составами транспортных средств категорий «ВЕ», «СЕ», «DЕ» — лицам, имеющим право на управление транспортными средствами соответственно категорий «В», «С» или «D» в течение не менее 12 месяцев;

составами транспортных средств подкатегорий «С1Е», «D1Е» — лицам, имеющим право на управление транспортными средствами соответственно категорий «С», «D» либо подкатегорий «С1», «D1» в течение не менее 12 месяцев.

К сдаче квалификационных экзаменов на получение права на управление транспортными средствами категорий «В», «С», а также подкатегории «С1» могут быть допущены лица, достигшие семнадцатилетнего возраста и прошедшие соответствующую подготовку в общеобразовательных учреждениях, образовательных учреждениях начального профессионального образования, если такая подготовка предусмотрена образовательными программами, а также в иных организациях, осуществляющих подготовку водителей транспортных средств по направлениям военных комиссариатов.

Водительские удостоверения указанным лицам выдаются по достижении ими восемнадцатилетнего возраста.

Специально для паникёров: Документы, подтверждающие право на управление транспортными средствами соответствующих категорий, выданные до вступления в силу настоящего Федерального закона, считаются действительными до окончания установленного в них срока.

Источники: Проект федерального закона «О внесении изменений в Федеральный закон «О безопасности дорожного движения» и Закон Российской Федерации «Об образовании» и Пояснительная записка к проекту федерального закона «О внесении изменений в Федеральный закон «О безопасности дорожного движения» и Закон Российской Федерации «Об образовании».

От меня: если планируете в будущем менять категории, то успевайте делать это сейчас! Дальше будет сложнее и дороже!

низкая цена, гарантия, доставка по РФ

Поездка по нашим дорогам всегда сопряжена со многими рисками. С каждым годом все больше и больше растет количество автомобилей, все чаще «вновь испеченные» водители лихачат на дорогах. Вопрос возникает сам собой – а как же они получали права?

Права можно получить в специальном учебном заведении – после теории, пройти вождение и сдать экзамены. Такой вариант обучения необходим новичкам любителям, а также тем, кто хочет расширить свое поле деятельности.
Купить права категории tb в Лаишеве вы можете в нашей компании. Данная категория водителю дает право работать машинистом троллейбуса. С 2016 года были опубликованы новые изменения в правилах дорожного движения. Изменились и некоторые обозначения в правах. Так в правах нового образца городской транспорт (трамваи и троллейбусы) стали обозначаться tb и tm.
Управлять городским троллейбусом могут водители, получившие права с отдельной категорией допуска — отметкой tb.
Еще вчера и позавчера вы были учеником – изучали правила дорожного движения, сдавали экзамены и радовались первым своим правам. А уже сегодня вы хотите стать водителем троллейбуса. Но прав с этой отметкой нет. Как быть?
Обратиться в нашу компанию. Наши менеджеры помогут вам решить этот вопрос в самые короткие сроки.

Как можно быстро купить права категории tb?

Городской транспорт – трамваи, троллейбусы и автобусы, занимающиеся перевозкой людей. Транспортные предприятия предлагают своим работникам очень выгодный социальный пакет, хорошую стабильную зарплату. Но и требования к кандидатам предъявляются тоже немаленькие: соответствующее водительское удостоверение, опыт работы, стрессоустойчивость, крепкое здоровье и внимательность.

И если со здоровьем у вас проблем нет, опыт имеется, но нет прав, не отчаивайтесь. Мы поможем вам получить права с категорией tb – легально, быстро и недорого.
Что же значит легально? Это значит, что ваше удостоверение будет занесено в базу ГИБДД, МРЭО. Остановив вашу машину для проверки документов, вы сможете быть спокойны и убедительны – права действительны.

Но вас могут и не останавливать, если вы хорошо ознакомлены с ПДД, знаете всю дорожную разметку и дорожные знаки.
Сложности могут поджидать вас в другом – водить огромный троллейбус сможет не каждый водитель. Поэтому перед тем, как кардинально изменить свою деятельность, подумайте, сможете ли вы быть водителем городского транспорта? Имеет ли смысл сейчас идти на новую работу? Или лучше еще немного поездить по городским улочкам на автомобиле?
Ну а тем, кто хочет стать водителем и иметь удостоверение соответствующего образца, мы предлагаем позвонить к нам по телефонам, либо отправить заявку на сайт.
Наши возможности гарантируют быструю реализацию ваших желаний.
Нужны права? Звоните и мы поможем.

права, как получить, TM, TB

С троллейбусом и трамваем ежедневно сталкивается большинство россиян. Они отличаются разветвлённой транспортной системой, а также являются настоящим символом экологичного мегаполиса. Однако мало кто задумывался о том, как и где можно получить разрешение на управление пассажирским электротранспортом. В статье подробно рассмотрено, как стать водителем трамвая или троллейбуса, а также описана процедура получения соответствующего водительского удостоверения.

Права категорий TM и TB, что означают

Уже не один год на территории России действует новый образец водительского удостоверения. Документ приведён в соответствие с международными стандартами, что дало возможность строго отрегулировать его действие в зависимости от существующих разновидностей транспортных средств. Ранее права носили общий характер, поэтому законодательство делило транспортные средства только на легковые, грузовые и грузопассажирские (автобус).

Одним из последствий такого нововведения стало появление в водительском удостоверении таких категорий как ТМ и ТВ. К ним относят пассажирские электромеханические средства передвижения, направленные для применения в системе общественного транспорта. В правах старого образца они не выделялись, однако водителям общественного транспорта в документе ставили специальную уточняющую пометку.

Права группы ТМ выдают водителю колейного электрического средства передвижения, направленного для передвижения в системе централизованного общественного транспорта. Это всевозможные разновидности так называемого трамвая, движущегося по заданному маршруту. Категория ТВ даёт возможность управлять безрельсовым механическим транспортом на электротяге (троллейбус). Используются они преимущественно для транспортировки пассажиров внутри города, но иногда их применяют и в системе междугороднего транспорта (если расстояние между отдельными населёнными пунктами не превышает нескольких десятков километров).

Знаете ли вы? Кроме пассажирских, в период с 1930 по 1970 год, активно производились и использовались грузовые троллейбусы. Наиболее распространёнными они были в республиках бывшего СССР, однако также применялись и на территории Германии, США, а также Италии.

Как получить права категорий TM/TB

Процедура получения права управлять трамваем или троллейбусом несколько отличается от обучения вождению бензиновым автомобилем. Стать водителем электромеханического транспортного средства можно исключительно на базе специальных учреждений и предприятий, работающим в системе общественного транспорта. Зачастую ими являются всевозможные государственные организации местного упорядочения.

Непосредственно обучение проводится на базе учебных комбинатов либо специализированных отделов, работающих на базе транспортных предприятий. Принимают они учащихся исключительно по направлению от такого учреждения, получать которое могут исключительно его сотрудники. Поэтому, чтобы стать водителем троллейбуса или трамвая необходимо устроиться на работу в транспортное предприятие.

Для открытия категорий ТМ и ТВ действует возрастное ограничение, стать водителем электротранспорта можно только по достижении 21 года

Обучение проводится исключительно стационарно, в течение 6 месяцев. На протяжении этого периода транспортное предприятие платит учащемуся стипендию, равную минимальной зарплате либо среднему заработку водителя за месяц. За это время ученик должен овладеть базовыми знаниями Правил дорожного движения, технической составляющей средств передвижения на электротяге, а также практическими навыками.

Рекомендуем к прочтению:

Работа в этой сфере подразумевает ежедневный стресс, а также сильную эмоциональную нагрузку, поэтому от водителя обязательно требуется:

  • стрессоустойчивость;
  • высокая концентрация;
  • способность мгновенно переключать внимание;
  • решительность;
  • аналитические способности.

Наиболее важным для водителя троллейбуса и трамвая является психическая устойчивость, поэтому обязательным пунктом приёма на работу является осмотр у психолога. Только после положительного заключения этого специалиста человек может быть допущен в сферу общественного транспорта, поэтому нередко его заключение является решающим фактором при принятии на работу.

Что нужно делать, чтобы стать водителем троллейбуса

Как упоминалось выше, чтобы стать водителем троллейбуса необходимо стать сотрудниками спец. предприятия (троллейбусное депо и т. д.). Если в вашем городе данного вида инфраструктуры нет, для обучения потребуется сменить место жительства. Перед принятием на работу ученика обязательно направляют на медицинскую комиссию, только после этого руководитель предприятия может принять положительное решение в пользу кандидата.

Обучение водителя троллейбуса

Весь процесс изучения особенностей вождения троллейбуса разделён на несколько блоков. Учащемуся предстоит овладеть теоретической и практической частью, сдать соответствующие экзамены и получить удостоверение типа ТВ, после чего отработать полученные навыки (до 45 рабочих смен). Только после этого компания вправе разрешать управление троллейбусом на маршруте самостоятельно.

Знаете ли вы? Трамваи впервые появились вначале XIX века. Первые модели приводились в движение благодаря упряжке с лошадьми, электрификация же транспорта проведена в 1880 году.

Теоретическая часть подготовки подразумевает изучение:

  • особенностей работы с устройствами высокого напряжения;
  • принципов эксплуатации троллейбусов;
  • функционирование базовых узлов электротранспортного средства;
  • способов обеспечения безопасного рабочего труда.

Практическая составляющая подразумевает приобретение навыков управления крупногабаритным электромеханическим средством передвижения в условиях инфраструктуры конкретного населённого пункта. При этом ученик овладевает умением плавно выполнять:

  • остановку;
  • торможение;
  • разгон;
  • поворот;
  • разворот.

Что нужно делать, чтобы стать водителем трамвая

Принцип получения водительского удостоверения типа ТМ аналогичен описанному выше. Прежде всего, потребуется стать штатным сотрудником соответствующего транспортного учреждения, которое является владельцем или арендатором трамвайной инфраструктуры. После обязательной медицинской комиссии и заключения психолога, будущий водитель отправляется в специализированный учебный комбинат.

Обучение водителя трамвая

Обучение водителя трамвая проходит по стандартной процедуре. Сначала ученику необходимо освоить теоретическую и практическую часть управления электротехническим транспортом, а затем сдать соответствующие экзамены в ГИБДД.

Важно! Практическое обучение навыкам вождения трамвая возможно только лишь после успешной сдачи 5 экзаменов, в том числе и в ГИБДД.

Основы теории включают в себя знания:

  • особенностей работы с устройствами высокого напряжения;
  • принципов безопасной эксплуатации трамваев;
  • функциональные особенности базовых технических узлов;
  • основ обеспечения безопасности на рабочем месте.

В ходе приобретения нужного набора практических навыков для получения прав с подкатегорией ТМ ученик овладевает методикой:

  • пересечений троллейбусных и трамвайных маршрутных путей;
  • безопасной остановки, разгона и поворота;
  • переезда через железнодорожные пути;
  • выезда и заезда в депо.

После этого по результатам итоговой аттестации учащемуся дают соответствующий документ, однако управлять самостоятельно трамваем на маршруте можно только после наработки практических навыков под присмотром опытного инструктора. При этом ученику потребуется отработать не менее 205 рабочих часов, только лишь после этого он становится полноценным водителем.

Категории ТМ и ТВ дают возможность управлять электротехническими средствами передвижения, предназначенными для маршрутной перевозки пассажиров. Стать водителем трамвая и троллейбуса не просто, для этого потребуется, прежде всего, стать сотрудником соответствующего предприятия, на балансе которого находится вся необходимая инфраструктура и база. Только после этого можно получить направление для обучения в специализированном учебном комбинате.

Подписывайтесь на наши ленты в таких социальных сетях как, Facebook, Вконтакте, Instagram, Pinterest, Yandex Zen, Twitter и Telegram: все самые интересные автомобильные события собранные в одном месте.

«Снизить нагрузку на граждан». Водительские права продлят автоматически

Действие российских водительских удостоверений, срок которых скоро истекает, автоматически продлят на три года. Об этом во вторник, 12 апреля, сообщил премьер-министр РФ Михаил Мишустин.

Этот вопрос рассматривался на заседании президиума правительственной комиссии по повышению устойчивости российской экономики в условиях санкций, передает ТАСС.

Мишустин отметил, что подписанное им постановление направлено на снижение административной нагрузки для бизнеса и граждан. «Оно пролонгирует на три года действие российских национальных водительских удостоверений — тех, которые предстояло обменять в течение ближайших двух лет», — указал глава кабмина.

Это изменение коснется удостоверений, срок действия которых истекает в период с 1 января 2022 года до 31 декабря 2023 года. Их продлят автоматически на три года.

Таким образом, речь идет о порядка 5 млн водительских удостоверений.

Кроме того, на год будет продлен срок действия диагностических карт для транспортных средств, зарегистрированных в районах Крайнего Севера и предназначенных для перевозок опасных грузов; отдельных санитарно-эпидемиологических заключений; свидетельств о государственной регистрации племенных стад.

«Это решение позволит снизить нагрузку на граждан, предпринимателей и организации, а также сократить издержки, связанные с прохождением разрешительных процедур», — отмечается в Telegram-канале правительства РФ.

«Снижение административной нагрузки на граждан и бизнес — последовательная работа правительства. Подобные меры хорошо зарекомендовали себя в период пандемии коронавируса, демонстрируют эффективность и теперь.

В нынешних условиях мы стремимся избавить наших граждан и бизнес от излишних забот, чтобы они могли сосредоточиться на приоритетных для себя вопросах», — приводят в пресс-службе слова вице-премьера — руководителя аппарата правительства Дмитрия Григоренко.

В России действуют 10 категорий водительских прав и шесть подкатегорий, обучаться в автошколе на управление автомобилем или мотоциклом можно с 16 лет. Сдать экзамен на категорию М и подкатегорию А1 можно также с 16 лет, на категории В и С — с 17 лет. Но получить права и начать управлять ТС можно только в определенном возрасте:

категории М и подкатегории А1 — с 16 лет;
категории А, В, С и подкатегорий В1 и С1 — с 18 лет;
категории D, Tm,Tb и подкатегории D1 — с 21 года.

Верхней возрастной границы для управления транспортным средством нет. С 2014 года обучиться в автошколе обязаны даже те, кто уже умеет водить.

Отметим, что в марте 2022 года автопроизводители продали в два раза меньше автомобилей, чем в феврале, свидетельствует статистика Ассоциации европейского бизнеса в России. Автомобильные дилеры в беседе с «Газетой.Ru» спрогнозировали дальнейшее снижение спроса. Несмотря на это, машины западных брендов закончатся в автосалонах уже к июню этого года, считают продавцы.

На этом фоне в России активизировались посредники, предлагающие привезти автозапчасти из Европы и США в обход санкционных ограничений. Посреднические компании обещают доставить детали через Турцию и Эстонию и просят за свои услуги до четверти цены от запчастей и внесения предоплаты. Эксперты предупреждают, что для покупателей подобные схемы несут существенные риски.

Правительство РФ предлагает допускать к вождению электробусов водителей с правами категории Tb — Агентство городских новостей «Москва»

Правительство РФ предлагает допускать к вождению электробусов водителей с правами категории Tb

09.08.2017 09:59

Теги: Транспорт , Инфраструктура , Совещания , электромобили , Министры , Итоги , Медведев , Электробус

По итогам прошедшего в правительстве РФ 21 июля 2017 г. совещания о развитии электрического и беспилотного транспорта в Российской Федерации премьер-министр Дмитрий Медведев дал ряд поручений, направленных на создание соответствующей инфраструктуры в стране. Среди прочего главам министерств поручено совместно с московскими властями проработать вопрос о допуске к вождению электробусов в столице водителей с правами категории Tb (троллейбус). Об этом сообщается на сайте кабмина.

«МВД России, Минтрансу России, Минэкономразвития России, Минюсту России совместно с заинтересованными федеральными органами исполнительной власти и правительством Москвы проработать вопрос по наделению правом управления транспортными средствами (автобусами) с электрическим двигателем водителей, имеющих водительские удостоверения, подтверждающие право управления транспортными средствами категории Tb, и о результатах до 21 августа 2017 г. доложить в правительство РФ», — говорится в сообщении.

Также Д.Медведев поручил вице-премьеру Аркадию Дворковичу установить перечень объектов дорожно-транспортной инфраструктуры для развертывания информационно-телекоммуникационной инфраструктуры, необходимой для обеспечения передвижения беспилотного транспорта, оснастив такой инфраструктурой, в первую очередь, крупные города и транспортные коридоры «Север — Юг» и «Запад — Восток». Кроме того ему поручено проработать вопросы применения систем «искусственного интеллекта» на общественном транспорте и грузовых автомобилях, а также установить требования к беспилотному транспорту, чтобы его можно было эксплуатировать за рубежом.

Минэнерго России, Минпромторгу России и Ростехнадзору поручено установить единые требования к размещению и эксплуатации на автозаправочных станциях и парковках зарядных колонок.

Рубрика: Политика , Экономика , Транспорт

Ссылка на материал: https://www.mskagency.ru/materials/2693515

Решение проблемы отсутствия прогресса в глобальных ответных мерах по борьбе с туберкулезом

Образец цитирования: Кавана М.М., Гостин Л.О., Стивенс Дж. (2020) Туберкулез, права человека и правовая реформа: решение проблемы отсутствия прогресса в глобальных ответных мерах на туберкулез. ПЛОС Мед 17(10): е1003324. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003324

Опубликовано: 23 октября 2020 г.

Авторские права: © 2020 Kavanagh et al.Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Финансирование: Автор(ы) не получали специального финансирования для этой работы.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Сокращения: ЖБК, страны с высоким бременем туберкулеза; ХЛМ, встреча на высоком уровне; САДК, Сообщество развития юга Африки; ТБ, туберкулез; ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения

Итоговые баллы

  • Туберкулез (ТБ) остается ведущей инфекционной причиной смерти в мире: ежегодно регистрируется 10 миллионов случаев заболевания, и в последние годы наблюдается лишь ограниченный прогресс в снижении числа новых случаев.Прогрессу мешают сохраняющиеся пробелы в выявлении и лечении.
  • Имея данные о том, что программам борьбы с ТБ мешает правовая среда, мы анализируем степень, в которой правовая реформа необходима для согласования с обещаниями, данными на Совещании высокого уровня Организации Объединенных Наций по туберкулезу, для продвижения прав человека и достоинства в ответ на ТБ.
  • Изучение законов в ключевых точках уязвимости к ТБ в 20 странах с высоким бременем ТБ (HBC) показывает, что международно признанные права, связанные с медицинской изоляцией, неприкосновенностью частной жизни, домашним осмотром и медицинским осмотром, недостаточно защищены в законах большинства этих стран. .
  • Изучение правовой среды для миграции показывает, что ограничения или запреты на поездки и иммиграцию для больных туберкулезом являются нормой, наряду с ограничениями на доступ к медицинской помощи, что противоречит международным стандартам.
  • Людям с ТБ часто не соблюдаются основные права человека, ожидаемые в других сферах общественной жизни. Это, вероятно, способствует нежеланию людей с ТБ взаимодействовать с системами здравоохранения. Срочно необходима правовая реформа для приведения национальных законов в соответствие с глобальными соглашениями по правам человека и стандартами общественного здравоохранения, а также для устранения серьезных пробелов в диагностике и лечении туберкулеза.

В 2018 г. Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций созвала первое в истории совещание высокого уровня (СВУ) по туберкулезу (ТБ). С тех пор новости о самом смертельном инфекционном заболевании в мире неутешительны: в отчете ВОЗ по туберкулезу за 2019 год указано, что от туберкулеза умерло 1,2 миллиона человек, что с 2015 года сократилось всего на 11%, что составляет менее одной трети пути к концу. Этап Стратегии по борьбе с ТБ – сокращение на 35% (примерно до 850 миллионов смертей) к 2020 году. По оценкам, в 2018 году туберкулезом заболело то же количество людей, что и в 2017 году, – 10,0 миллионов человек [1].Упорная персистенция туберкулеза объясняется вопиющими пробелами в выявлении случаев и лечении. Несмотря на то, что в последние годы выявление случаев увеличилось, по-прежнему существует значительный разрыв между 7 миллионами зарегистрированных новых случаев и 10 миллионами новых случаев, оцененными в самых последних данных ВОЗ, а успех лечения по-прежнему колеблется на уровне всего 85% [1].

Давно звучит призыв к переходу к «правозащитному подходу» к ТБ — построению политики и программ непосредственно на нормах и ценностях, изложенных в международном праве в области прав человека, к людям с ТБ как к правообладателям в их взаимодействии с государством и системой здравоохранения, работая над преодолением стигмы и дискриминации [2–5].Тем не менее, законы в странах с высоким бременем туберкулеза (HBC) не были реформированы, чтобы включить защиту основных прав. Это помогает объяснить отсутствие прогресса, поскольку люди, опасающиеся дискриминации и принуждения, могут избегать диагностики и лечения [6,7]. Таким образом, ТБ резко контрастирует с ВИЧ/СПИДом, в отношении которого международное сообщество предприняло гораздо более решительные шаги по признанию и защите основных прав, даже несмотря на необходимость дальнейшего прогресса [8,9]. В ООН главы государств взяли на себя обязательство отменить дискриминационные законы и политику в отношении людей с ТБ, защищать и продвигать их права человека и достоинство в качестве ключевой части стратегии по улучшению ответных мер на ТБ и прекращению эпидемии [10].Здесь мы анализируем ключевые области права, имеющие особое значение для борьбы с туберкулезом, уделяя особое внимание пяти аспектам обязательных полномочий общественного здравоохранения в законодательстве и законах, касающихся миграции. Мы выявляем существенные пробелы между основными нормами прав человека и существующей правовой средой.

Законы об общественном здравоохранении, связанные с ТБ

Чтобы лучше понять один аспект взаимодействия ТБ и законодательства, мы проанализировали законы, касающиеся обязательных полномочий государства в области общественного здравоохранения в 20 странах с высоким уровнем дохода, оценив, были ли основные меры защиты прав человека встроены в законы об общественном здравоохранении. применяют при туберкулезе (табл. 1).Мы использовали поисковые запросы Westlaw, Lexus Nexus и Google в январе 2019 г. и повторили в декабре 2019 г. вместе с обзором оценок правовой среды, проведенных Партнерством «Остановить туберкулез» [11], чтобы определить национальные законы, регулирующие эти области. Дополнительный юридический текст был собран посредством личных запросов к экспертам в области права и ТБ в странах, где наши усилия еще не привели к получению надлежащего юридического текста. В целом нам удалось получить полные юридические тексты для 20 из 30 HBC, определенных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) [12].Они проанализированы ниже, используя и дополняя данные, собранные для политического брифинга для государств-членов на Совещании высокого уровня ООН [13]. Основываясь на правовых традициях и обычаях, страны по-разному относятся к ТБ в законодательстве: некоторые включают прямое упоминание о ТБ или даже специальные законы о ТБ, в то время как другие регулируются более общими законами, касающимися инфекционных заболеваний. Наш обзор охватывает законы, касающиеся ТБ, а также более широкое применимое законодательство об инфекционных заболеваниях, если оно отсутствует. В федералистских системах, если не указано иное, обзор сосредоточен на национальном законодательстве.Мы разработали набор из пяти вопросов, каждый из которых описан ниже, с помощью которых можно кодировать законы каждой страны, чтобы сравнить национальное включение ключевых прав в закон. Руководство ВОЗ по этике является одним из немногих доступных международных ориентиров для соответствующих норм, касающихся ТБ, поэтому оно было использовано в качестве отправной точки для анализа, прочитанного в сочетании с международной литературой по вопросам здравоохранения, этики и прав человека [14–17].

Медицинская изоляция

Правительства обязаны быстро выявлять и лечить больных туберкулезом и предотвращать контакт с неинфицированными людьми.Вмешательства по месту жительства и амбулаторные вмешательства оказались наиболее эффективными при лечении людей с активным заразным ТБ [18,19], но иногда может потребоваться принудительная изоляция. Однако международные договоры о правах человека обязывают государства избегать произвольного или бессрочного задержания, предоставляя людям право на надлежащую правовую процедуру [20,21]. В Сиракузских принципах Экономического и Социального Совета ООН указывается, что лишение свободы должно быть основано на доказательствах и иметь наименее ограничительные меры. В руководстве ВОЗ по туберкулезу говорится, что правительства должны прибегать к принуждению только тогда, когда это необходимо и может быть эффективным, когда менее ограничительные меры были отвергнуты или нецелесообразны, и в течение минимально необходимого периода времени [14].

Законы многих стран не гарантируют защиту этих основных прав. Показанный в таблице 1 показатель 1 показывает, описывается ли в законодательстве страны, когда и как учреждения здравоохранения могут принуждать к изоляции. Поскольку не существует особого консенсуса относительно того, когда именно необходима изоляция в отношении ТБ, мы просто кодируем, указывают ли законы некоторые критерии или отражают формулировку «необходимо», которая может интерпретироваться в соответствии с местным законодательством. Страны отмечены красным, если они не содержат четких критериев, и зеленым, если они соответствуют рекомендациям ВОЗ.Показатель 2 показывает, включает ли законодательство страны базовую надлежащую правовую процедуру — уведомление о причинах задержания лиц со слушанием дела до или вскоре после вступления в силу задержания. Страна имеет красный код, если она не предусматривает ни уведомления, ни слушания, желтая, если она предусматривает уведомление или слушание, и зеленая, если она предусматривает и то, и другое. В совокупности таблица 1 показывает, что национальное законодательство чаще всего не гарантирует даже минимальных прав — критерии, определяющие четкое обоснование со стороны общественного здравоохранения, и мало, если таковые имеются, процедурных гарантий, позволяющих людям защищать или восстанавливать свою свободу посредством справедливого судебного разбирательства.Южная Африка представляет собой редкую иллюстрацию законов, которые действительно соответствуют международным стандартам: в ее недавно пересмотренных правилах четко указано, что должностные лица общественного здравоохранения должны учитывать «необходимость, характер и масштаб вмешательства, исходя из характера угрозы общественному здоровью и особые обстоятельства человека», а также вероятность передачи [22]. Принудительная изоляция допускается только после того, как соответствующему лицу «были предложены и поощрены принять консультационные услуги» о добровольном сотрудничестве, а затем только по решению суда, изданному с четким уведомлением и возможностью обжаловать решение в административном порядке.

Слабое национальное законодательство, конечно, не означает, что все или большинство должностных лиц здравоохранения действуют произвольно, а только то, что национальные правовые системы не обеспечивают процедурных и материальных гарантий, требуемых международным правом.

Конфиденциальность, инспекции и осмотры

Органы общественного здравоохранения имеют право инспектировать дома и рабочие места, чтобы убедиться, что они не способствуют передаче ТБ. Многие законы разрешают органам общественного здравоохранения обследовать людей в проверяемом месте.Между тем международные соглашения и национальные конституции предоставляют право на свободу от произвольного или незаконного вмешательства в семью и дом [20,21]. Обыски без согласия должны основываться на объективных доказательствах и подлежать разрешению беспристрастным органом посредством ордера или других средств. Точно так же международное и внутреннее законодательство защищает автономию, безопасность и физическую неприкосновенность человека, требуя разумных оснований и надлежащей правовой процедуры [23]. Рассматривая законы в HBC (таблица 2), индикатор 3 спрашивает, требует ли закон страны доказательств для обоснования осмотра домов без согласия и должно ли быть независимое разрешение, например, в виде ордера.Страна имеет красный код, если ее правовая база не требует ни доказательной базы, ни независимого разрешения, желтый, если она требует того или другого, и зеленый, если требуется и то, и другое. Между странами, отмеченными желтым кодом, существуют значительные различия: в некоторых требуется доказательная база для обоснования въезда и поиска, но устанавливается низкая планка, например, «причина полагать», что кто-то болен или подвергался воздействию ТБ. Эти слабые законы могут даже не требовать оснований полагать, что существует риск дальнейшей передачи.

Индикатор 4 спрашивает, уполномочены ли власти также проводить медицинский осмотр людей в домах на том же основании, что и первоначальный вход.Страны отмечены красным, если основания для въезда и медицинского осмотра идентичны, или зеленым, если их закон требует дополнительных оснований или процедур. Обратите внимание, что законы большинства стран разрешают обязательное медицинское обследование в других случаях, но этот показатель не учитывает эти обстоятельства. Индикатор 4 показывает, что лишь немногие страны имеют правовые гарантии, обеспечивающие четкие критерии и справедливые процедуры, как того требует международное право.

Между странами существуют различия как в их соответствии нормам прав человека, так и в законодательстве стран.В Лесото, например, закон требует, чтобы вход в дом был «необходим» для работы, «требуемой или разрешенной настоящим Приказом» (Приказ об общественном здравоохранении Лесото от 1970 г., раздел 87 (1)), стандарт, который ограничивает полномочия. произвольного осмотра домов, но не включает защиту от последующего принудительного медицинского осмотра людей в тех домах, у которых, например, есть подозрение на туберкулез.

Отчетность и криминализация

Для эффективного противодействия ТБ требуется надежная система для сбора, анализа и реагирования на данные о заболеваемости, распространенности и распространении заболевания.Такие системы часто полагаются на работников здравоохранения, которые сообщают о случаях ТБ в органы общественного здравоохранения. Некоторые законы требуют, чтобы все люди, а не только медицинские работники, сообщали. Несообщение часто влечет за собой штраф, вплоть до тюремного заключения. Таким образом, члены семьи, учителя, работодатели и соседи могут быть обязаны сообщать, даже если они не обучены выявлению случаев ТБ. Согласно общему принципу права, от отдельных лиц не следует требовать совершения действий, которые они не в состоянии эффективно выполнить. С политической точки зрения эти законы могут также прививать культуру секретности, загоняя ТБ в подполье.В Таблице 2 страны отмечены красным кодом, если их закон требует от непрофессионалов сообщать о ТБ и предусматривает наказание в виде лишения свободы за несоблюдение этого требования, желтым цветом, если преступление не наказывается лишением свободы, и зеленым цветом, если они не требуют сообщения от непрофессионала или если несоблюдение соблюдать не является правонарушением, подлежащим наказанию.

ТБ, миграция и закон

Массовая международная миграция сегодня больше, чем когда-либо со времен Второй мировой войны. По оценкам ВОЗ, насчитывается 1 миллиард мигрантов, из которых 258 миллионов — международные мигранты, а 763 миллиона — внутренне перемещенные лица — каждый седьмой населения мира.Мигранты, независимо от того, переезжают ли они из-за экономических возможностей, воссоединения семей или бегства от конфликтов и гуманитарных катастроф, подвергаются повышенному риску заболевания туберкулезом. Действительно, мигранты составляют значительную часть эпидемий ТБ во многих контекстах, хотя взаимосвязь между миграцией и ТБ сложна [24–27]. Например, у камбоджийских рабочих-мигрантов, депортированных из Таиланда, заболеваемость туберкулезом почти в четыре раза выше, чем у населения Камбоджи в целом [28]. Туберкулез у лиц, родившихся за границей, обычно является результатом реактивации латентной инфекции, приобретенной за пределами принимающей страны.Передача от мигрантов местному населению часто незначительна, тем не менее мигранты подвергаются значительно более высокому риску воздействия активации и передачи ТБ на здоровье [29]. Мы вышли за рамки HBC и рассмотрели миграцию более широко, расширив наш обзор законодательства, включив в него обзор вторичной литературы и отчетов ООН по вопросам миграции и туберкулеза. Уязвимость к ТБ повышается на протяжении всего процесса миграции (см. рис. 1) из-за следующего: более высокие показатели заболеваемости ТБ и слабые системы здравоохранения в странах происхождения; антисанитария и теснота во время путешествия; и исключение из безопасного жилья и социальных/медицинских пособий в странах назначения.Плохое питание на каждой фазе также увеличивает риски [30–32]. Исследования показывают, что уязвимость мигрантов и беженцев сохраняется еще долгое время после прибытия в пункт назначения из-за плохих условий труда и жизни и отсутствия доступа к медицинской помощи. Например, среди сомалийских мигрантов и беженцев, проживающих в Дании, высокая заболеваемость туберкулезом сохранялась в течение семи лет после прибытия [33]. Внутренние мигранты в Шанхае, Китай, составляют большую часть случаев ТБ, но более двух третей заражаются после миграции [34].Мигранты, возвращающиеся в страны происхождения, особенно те, кто занимается работой, связанной с высоким риском заражения туберкулезом (например, в горнодобывающей промышленности), часто не имеют достаточных средств для предотвращения дальнейшей передачи заболевания в общины их происхождения.

Тем не менее, несмотря на комплексную уязвимость, многие страны просто запрещают въезд или проживание — попытка не допустить ТБ, вероятно, будет бесполезной в глобализированном мире, где много путешествий и ограниченные возможности для выявления ТБ. В разгар пандемии СПИДа многие страны ограничили поездки или иммиграцию людей, живущих с ВИЧ, что было широко осуждено как неэффективное и нарушающее права человека.Обзор ключевой литературы и законодательных актов показывает, что многие страны не учитывают этот урок и запрещают въезд или проживание больных туберкулезом, несмотря на их сложную уязвимость [35]. В Соединенных Штатах активный туберкулез остается одним из семи перечисленных заболеваний, которые влекут за собой неприемлемость в соответствии с Законом об иммиграции и гражданстве, распространяясь в некоторых случаях даже на беженцев [36]. Аналогичным образом, Канада определяет активный туберкулез как состояние, «опасное для общественного здоровья», что делает невозможным въезд иностранных граждан на основании того, что они «опасны для общественной безопасности» [37].Законы Австралии, Новой Зеландии и Соединенного Королевства обусловливают въезд мигрантов при отрицательном диагнозе туберкулеза. Эти правовые барьеры не ограничиваются странами с высоким уровнем дохода. Китай запрещает выдачу виз иностранцам с туберкулезом, а также с «другими инфекционными заболеваниями, которые могут серьезно угрожать здоровью населения» [38]. В Либерии список тех, кто «не имеет права на получение визы и должен быть исключен из допуска… [включает тех], кто болен туберкулезом в любой форме» [39].

Проблема усугубляется тем, что некоторые страны отказывают мигрантам в предоставлении основных медицинских услуг; другие требуют, чтобы люди с туберкулезом проходили лечение как условие легального статуса; и многие задерживают и депортируют мигрантов, часто отказывая в лечении или прекращая лечение от ТБ [35].Карательные законы о миграции отталкивают наиболее уязвимых лиц от диагностики и лечения туберкулеза, нарушая основные права человека в отношении дискриминации и доступа к здравоохранению. Это может относиться как к международным мигрантам, так и к внутренним, как видно из китайской системы регистрации хукоу, которая лишает многих мигрантов права на субсидируемое здравоохранение, что приводит к снижению доступа к противотуберкулезной помощи, плохим результатам лечения и лекарственной устойчивости.[40]

Сообщество развития стран юга Африки (SADC) предлагает более совершенную модель, обеспечивающую мигрантам доступ к медицинской помощи.Внедрение остается сложной задачей, но «Гармонизированные минимальные стандарты профилактики, лечения и ведения туберкулеза» САДК направлены на улучшение систем направлений и непрерывности лечения для лиц, пересекающих границы [41]. Странам следует воспроизвести эту модель, заменив неудачные попытки установить границы системами, обеспечивающими доступ к лечению и соблюдение прав мигрантов.

От реформы законодательства к действиям

Пандемия COVID-19 обнажила проблемы, с которыми сталкиваются органы общественного здравоохранения в укреплении доверия и обеспечении участия в усилиях общественного здравоохранения, включая доверие со стороны мигрантов и доверие со стороны населения, обеспокоенного тем, что их основные права не будут нарушены. защищены интрузивными мерами общественного здравоохранения.Реагирование на туберкулез требует большего, чем расширение масштабов быстрой диагностики, лечения и исследований новых терапевтических контрмер. В то время, когда глобальное сообщество по борьбе с ТБ уделяет больше внимания таким мероприятиям, как активное выявление случаев заболевания и отслеживание контактов, субъекты общественного здравоохранения все чаще вынуждены уединяться дома, в семье и на рабочем месте. Правовая реформа необходима для защиты прав человека и запрещения дискриминации. Без изменений в правовой среде серьезные пробелы в диагностике и лечении туберкулеза вполне могут сохраниться.Этот краткий обзор показывает, что законы в странах с высоким уровнем дохода слишком часто не защищают достоинство и права теми способами, которые, как уже давно показано, поощряют взаимодействие с системой здравоохранения. Повышенное внимание к поиску пропавших без вести случаев ТБ также может привести к стигматизации уязвимых групп населения, таких как мигранты. Существующие законы о миграции, которые ограничивают или запрещают поездки и иммиграцию для больных туберкулезом, а не гуманные трансграничные меры в ответ на туберкулез, только подстегнут международное распространение вирулентной, часто устойчивой к лекарствам инфекции. Основные права человека, ожидаемые в других сферах общественной жизни и в системе здравоохранения, часто отсутствуют для людей с ТБ.Наращивание правового потенциала для правовой реформы, основанной на правах человека (подготовленные разработчики законопроектов, юристы-правозащитники и сострадательная судебная власть) должно стать первоочередной задачей агентств ООН и государств-членов.

Благодарности

Авторы признательны Дрю Эйкену и Эрику Фридману за исследовательский вклад, который лег в основу этой статьи.

Каталожные номера

  1. 1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Доклад о глобальном туберкулезе, 2019 г. Женева: ВОЗ; 2018.
  2. 2. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Правозащитный подход к туберкулезу. Женева: ВОЗ; 2001.
  3. 3. Равильоне М.С., Пио А. Эволюция политики ВОЗ по борьбе с туберкулезом, 1948–2001 гг. Ланцет. 2002; 359: 775–780.
  4. 4. Консорциум по туберкулезу и правам человека. Найробийская стратегия: основанный на правах человека подход к туберкулезу. Найроби: Остановить туберкулез, КЕЛИН, Чикагский университет; 2017. Доступно: http://www.stoptb.org/assets/documents/communities/NairobyTBStrategyFINAL.pdf
  5. 5. Дафтари А., Фрик М., Венкатесан Н., Пай М. Борьба со стигмой ТБ: нам необходимо применять уроки, извлеченные из деятельности по борьбе с ВИЧ. Глобальное здравоохранение BMJ 2017; 2: e000515. В наличии: pmid:29225954
  6. 6. Манн Дж.М., Гостин Л.О., Грускин С., Бреннан Т., Лаззарини З., Файнберг Х.В. Здоровье и права человека. Здоровье человека человека. 1994; 1: 6–23. пмид:10395709
  7. 7. Балета А. Принудительная изоляция больных туберкулезом в Южной Африке. Ланцет Infect Dis. 2007;7: 771.
  8. 8. ЮНЭЙДС. Как СПИД все изменил: ЦРТ: 15 лет, 15 домашних уроков от борьбы со СПИДом. ЮНЭЙДС; 2015.
  9. 9. Глобальная комиссия по ВИЧ и закону. Отчет: Риски, права и здоровье. Июль 2012 г. Доступно: http://www.hivlawcommission.org/index.php/report
  10. 10. Генеральная Ассамблея ООН. Политическая декларация заседания высокого уровня Генеральной Ассамблеи по борьбе с туберкулезом. Нью-Йорк: ООН; 2018 сен.Отчет №: Пункт 129 повестки дня. Доступно: http://www.stoptb.org/webadmin/cms/docs/Political-Declaraion-on-the-Fight-against-Tuberculosis.pdf
  11. 11. Партнерство «Остановить туберкулез». Сообщества, права человека и гендер. [по состоянию на 4 декабря 2019 г.]. Доступно: http://www.stoptb.org/communities/
  12. 12. Партнерство «Остановить туберкулез». Страны с высоким бременем. 2015 [по состоянию на 4 декабря 2019 г.]. Доступно: http://www.stoptb.org/countries/tbdata.asp
  13. 13. Институт О’Нила. Принуждение и криминализация в законах об общественном здравоохранении, связанных с ТБ.Вашингтон, округ Колумбия: Институт национального и глобального медицинского права им. О’Нила Джорджтаунского университета; 2018.
  14. 14. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Руководство по этике для реализации стратегии «Положить конец туберкулезу». Женева: ВОЗ; 2017 г., март. Доступно: http://www.who.int/tb/publications/2017/ethics-guidance/en/
  15. 15. Гостин ЛО. Глобальный закон о здоровье. Кембридж, Массачусетс: Издательство Гарвардского университета; 2014.
  16. 16. Пармет ВЭ. Население, общественное здравоохранение и закон.Издательство Джорджтаунского университета; 2009.
  17. 17. Бенатар С., Брок Г. Глобальное здоровье и этика глобального здравоохранения. Издательство Кембриджского университета; 2011.
  18. 18. Фармер П., Леандр Ф., Мукерджи Дж.С., Клод М., Невил П., Смит-Фаузи М.С. и др. Общинные подходы к лечению ВИЧ в условиях ограниченных ресурсов. Ланцет. 2001; 358: 404–409. пмид:11502340
  19. 19. Уильямс А.О., Макинде О.А., Оджо М. Лечение на уровне общины по сравнению с традиционной госпитализацией при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза: систематический обзор и метаанализ.Глобальная политика в области здравоохранения. 2016;1:10. pmid:29202059
  20. 20. Генеральная Ассамблея ООН. Всеобщая декларация прав человека. Г.А. Рез. 217А (III). Разд. Раздел, Публичный закон № 1948, стр. Док. ООН. А/810.
  21. 21. Генеральная Ассамблея ООН. Международный пакт о гражданских и политических правах. ГА ООН рез. 2200А; 999 UNTS 171, Док. ООН. A/6316 16 декабря 1966 г.
  22. 22. Национальный департамент здравоохранения ЮАР. Закон о национальном здравоохранении (61/2003): Положения, касающиеся надзора и контроля медицинских состояний, подлежащих уведомлению.41330, 1434 2017.
  23. 23. Комитет ООН по экономическим, социальным и культурным правам. Общий комментарий 14: Право на наивысший достижимый уровень здоровья (статья 12). E/.12/2000/4. Женева: Организация Объединенных Наций; Отчет за август 2000 г. №: E/12/2000/4.
  24. 24. Farah MG, Meyer HE, Selmer R, Heldal E, Bjune G. Долгосрочный риск туберкулеза среди иммигрантов в Норвегии. Int J Эпидемиол. 2005; 34: 1005–1011. пмид:15802379
  25. 25. Институт Роберта Кока.Отчет об эпидемиологии туберкулеза в Германии. 2017. Доступно: https://www.rki.de/EN/Content/infections/epidemiology/inf_dis_Germany/TB/summary_2016.html
  26. 26. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Тенденции туберкулеза. Атланта: CDC; 2017. Доступно: https://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/statistics/tbtrends.htm
  27. 27. Гринуэй С., Сандо А., Виссанджи Б., Китаи И., Грунер Д., Вобесер В. и др. Туберкулез: обзор данных о недавно прибывших иммигрантах и ​​беженцах.Can Med Assoc J. 2011; смаж. 0.
  28. 28. Международная организация по миграции. Презентация МОМ для страновой группы Глобального фонда и СКК Глобального фонда в Камбодже в Национальном управлении по СПИДу. Камбоджа; 2018 март
  29. 29. Lönnroth K, Mor Z, Erkens C, Bruchfeld J, Nathavitharana RR, van der Werf MJ, et al. Туберкулез у мигрантов в странах с низкой заболеваемостью: эпидемиология и исходные точки вмешательства. Int J Tuberc Lung Dis. 2017; 21: 624–636. пмид:28482956
  30. 30.Кант С., Гупта Х., Ахлувалия С. Значение питания при туберкулезе легких. Crit Rev Food Sci Nutr. 2015; 55: 955–963. пмид:241
  31. 31. Зезза А., Карлетто С., Дэвис Б., Уинтерс П. Оценка воздействия миграции на продовольственную безопасность и безопасность питания. Продовольственная политика. 2011; 36: 1–6.
  32. 32. Джаганатх Д., Мупере Э. Детский туберкулез и недоедание. J заразить Dis. 2012; 206: 1809–1815 гг. пмид:23033147
  33. 33. Лиллебэк Т., Андерсен А.Б., Дирксен А., Смит Э., Сковгард Л.Т., Кок-Йенсен А.Устойчиво высокая заболеваемость туберкулезом среди иммигрантов в стране с низкой заболеваемостью. Эмердж Инфекция Дис. 2002;8: 679. pmid:12095434
  34. 34. Ян С., Лу Л., Уоррен Дж. Л., Ву Дж., Цзян К., Цзо Т. и др. Внутренняя миграция и динамика передачи туберкулеза в Шанхае, Китай: эпидемиологический, пространственный, геномный анализ. Ланцет Infect Dis. 2018; 18: 788–795. пмид:29681517
  35. 35. Эйкен Дрю, Изабель Майк. Миграция, туберкулез и закон: насущная потребность в правозащитном подходе.Вашингтон, округ Колумбия: Джорджтаунский университет, Институт национального и глобального медицинского права О’Нила; 2018. Доступно: http://oneill.law.georgetown.edu/endtb
  36. 36. Васем RE. Иммиграционная политика и вопросы по причинам исключения, связанным со здоровьем. Исследовательская служба Конгресса; 2011.
  37. 37. Правительство Канады. Опасность для общественного здоровья или общественной безопасности. 2013. Доступно: https://www.canada.ca/en/immigration-refugees-citizenship/corporate/publications-manuals/operational-bulletins-manuals/standard-requirements/medical-requirements/refusals-inadmissibility/danger-public- здоровье-общественная-безопасность.HTML
  38. 38. Государство-совет, Китайская Народная Республика. Закон об управлении выездом и въездом Китайской Народной Республики. 2012. Доступно: http://english.gov.cn/archive/laws_regulations/2014/09/22/content_281474988553532.htm
  39. 39. Правительство Либерии. Закон об иностранцах и гражданстве. Раздел 5.1, Код 3:115; Минусы Серв. Рег. § 68 1974.
  40. 40. Shen X, Xia Z, Li X, Wu J, Wang L, Li J и др. Туберкулез в городской местности Китая: различия между городскими мигрантами и местными жителями.ПЛОС ОДИН. 2012;7: e51133. пмид:23226479
  41. 41. САДК. Отчет об оценке разработки согласованных минимальных стандартов профилактики, лечения и ведения туберкулеза в регионе САДК. 2010. Доступно: https://www.sadc.int/files/9414/1171/8105/Assessment_Report_for_theDevelopment_of_Harmonised_MinimumStandards_for_the_PreventionTreatment_and_Management_ofTuberculosis_in_the_SADC_Region.pdf

Права и обязанности больных туберкулезом и Глобальный фонд: качественное исследование

PLoS One.2016; 11(3): e0151321.

Мухаммад Атиф

1 Факультет фармации Исламского университета Бахавалпура, Бахавалпур, Пенджаб, Пакистан

Сарима Джавид

1 Факультет фармации Исламского университета Бахавалпура, Бахавалпур, Пенджаб, Пакистан

Марьям Фаруки

2 Факультет фармации, Технологический университет МАРА (кампус Бертама), Persiaran Pendidikan Bertam Perdana, Кепала Батас, Пенанг, Малайзия

Мухаммад Рехан Сарвар

1 Фармацевтический факультет Исламского университета Бахавалпура, Бахавалпур, Пенджаб, Пакистан

Джоан А. Кайла, редактор

1 Факультет фармации Исламского университета Бахавалпура, Бахавалпур, Пенджаб, Пакистан

2 Факультет фармации, Технологический университет MARA (кампус Бертама), Persiaran Pendidikan Bertam Perdana, Kepala Batas, Penang, Malaysia

Агентство общественного здравоохранения Барселоны, ИСПАНИЯ

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Придумал и спроектировал эксперименты: MA SJ MF MRS. Выполняли опыты: М.А. С.Ж. Проанализированы данные: MA SJ MF MRS. Предоставленные реагенты/материалы/инструменты для анализа: MA SJ. Написал статью: MA SJ. Утвержденный окончательный вариант рукописи: MA SJ MF MRS. Значительный вклад в подготовку исправленной рукописи: MA MF MRS.

Поступила в редакцию 11 окт. 2015 г.; Принято 27 февраля 2016 г.

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

История вопроса

Реализация Хартии по защите прав пациентов является важным критерием для достижения ориентированного на пациента подхода и получения финансовой поддержки Глобального фонда. Наше исследование направлено на изучение знаний больных туберкулезом (ТБ) об их правах и обязанностях в отделении болезней органов грудной клетки больницы Бахавал Виктория, Бахавалпур, Пакистан.

Методы

Это было качественное исследование.Данные от специально отобранных больных ТБ были собраны путем глубинных интервью. Критерии приемлемости включали подтвержденный диагноз ТБ и зачисление в противотуберкулезную программу. Протокол экспериментального интервью был основан на целях исследования и использовался единообразно в каждом интервью для обеспечения согласованности. Размер выборки был ограничен применением критериев насыщения. Все интервью были записаны на аудиозаписи и расшифрованы дословно. Для анализа данных и подведения итогов применялся индуктивный тематический контент-анализ.

Результаты

Из 16 пациентов четверо были женщинами, а семеро были неграмотными. У восьми пациентов были известны случаи туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Анализ данных дал семь тем; услуги по лечению туберкулеза, моральная поддержка и стигматизация, достоинство и неприкосновенность частной жизни, жалобы, страх потери работы, обмен информацией и соблюдение плана лечения, а также вклад в искоренение туберкулеза. Первые пять представляли раздел прав, а последние два относились к разделу обязанностей Хартии.

Заключение

Дискриминационный доступ к услугам по лечению ТБ и право на неприкосновенность частной жизни были двумя основными проблемами, выявленными в этом исследовании. Однако респонденты признали свою ответственность как больного туберкулезом. Чтобы обеспечить бесперебойные инвестиции Глобального фонда, необходимо внедрить справедливую политику лечения ТБ, поддерживающую подход, основанный на правах человека.

Введение

Туберкулез (ТБ) по-прежнему является серьезным препятствием для общественного здравоохранения во всем мире, ежегодно заражая миллионы людей.Наряду с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) туберкулез является ведущей причиной смерти населения, страдающего инфекционными заболеваниями [1]. По данным исследования Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2014 г. туберкулезом заболели 9,6 млн человек, из которых 1,5 млн умерли [1]. Несмотря на то, что туберкулез является смертельной проблемой для всех регионов мира, он в основном поражает сообщества с низким социально-экономическим положением. Только на регионы Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана приходится 58% случаев заболевания туберкулезом в мире [1]. С показателем распространенности 341 случай на 100 000 населения Пакистан занимает пятое место в списке стран с высоким бременем ТБ и составляет 61% от общего числа случаев ТБ в Регионе Восточного Средиземноморья [1,2].В 2014 г. в стране было зарегистрировано 281 172 новых и рецидивных случая ТБ в возрасте 15 лет и старше, соотношение мужчин и женщин составило 1,0 [1]. Согласно недавнему отчету, Пакистан выполнил задачу Целей развития тысячелетия (ЦРТ) по снижению уровня смертности на 50% к 2015 г. по сравнению с 1990 г. Однако задачи по снижению показателей заболеваемости и распространенности не выполнены [1]. Пакистан также находится в очереди стран с самой высокой долей (т.е. 3,7% новых случаев ТБ и 18% случаев повторного лечения ТБ) туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) [1].

Для борьбы с высоким уровнем заболеваемости и смертности во всем мире ВОЗ в 2006 г. разработала Стратегию «Остановить туберкулез», направленную на достижение целей, установленных ЦРТ [3,4]. Основные цели Стратегии ВОЗ «Остановить» подчеркивают достижение ориентированного на пациента подхода к лечению ТБ и обеспечение легкого доступа к высококачественному лечению ТБ на основе равенства [4]. Подход, ориентированный на пациента, позволяет пациентам в качестве информированного партнера активно участвовать в принятии решений и деятельности, связанных с диагностикой и лечением ТБ.Пять принципов подхода, ориентированного на пациента: признавать права пациентов, обеспечивать партнерство, расширять возможности и активизировать пациентов и сообщества, вовлекать все заинтересованные стороны, а также осуществлять мониторинг и документирование [5]. Расширение прав и возможностей пациентов и сообщества также соответствует Международным стандартам противотуберкулезной помощи (МНТЦ), целью которых является защита прав человека пациентов для обеспечения равного предоставления услуг по лечению ТБ для всех [4,6]. Стратегия «Остановить ТБ» также заключает в себе ключевую концепцию, согласно которой высококачественная помощь и лечение ТБ могут быть достигнуты совместными усилиями сотрудников Национальной программы по борьбе с ТБ (НПТ), больных ТБ (как вылеченных, так и страдающих) и сообщества [4].

Больные туберкулезом во всем мире разработали Хартию пациентов по лечению туберкулеза (Хартия) [7]. Хартия поддерживает МНТЦ в реализации подхода, ориентированного на пациента [6,7]. Хартия обеспечивает прочную основу для защиты прав бедных и уязвимых больных туберкулезом, чтобы облегчить их социально-экономическое бремя, связанное с этим заболеванием. Он также возлагает на пациентов с ТБ такую ​​же большую ответственность за их лечение, как и на медицинских работников [7]. Опубликованные данные показали, что подход, основанный на правах человека, повысил эффективность, результативность и устойчивость программ по малярии, туберкулезу и ВИЧ [8,9].

Глобальный фонд, финансовое учреждение со штаб-квартирой в Швейцарии, оказывает поддержку странам с плохим социально-экономическим положением в борьбе с синдромом приобретенного дефицита иммунодефицита (СПИД), туберкулезом и малярией [10]. До сих пор Глобальный фонд выделил Пакистану 262 499 652 доллара США на борьбу с туберкулезом, малярией и ВИЧ. Из них 181 491 626 долларов США (69,1%) было израсходовано на программу борьбы с туберкулезом [11]. Для стран-кандидатов новая модель финансирования Глобального фонда (2012–2016 гг., стратегическая цель 4) прямо предусматривает предоставление доказательств соблюдения прав человека для обеспечения надежного программирования [12].Глобальный фонд подготовил Информационную записку о туберкулезе и правах человека, в которой описывается важность соблюдения прав человека при лечении ТБ [12]. В соответствии с этим примечанием предпочтение в финансировании будет отдаваться только тем программам, которые разработают стратегии по минимизации связанных с правами человека барьеров для лечения ТБ. Кроме того, не будет оказана поддержка программам, которые нарушают и игнорируют права человека в области лечения и лечения ТБ [12]. Несмотря на такое важное значение, придаваемое подходу, основанному на правах человека, литература по этому аспекту лечения и лечения ТБ ограничена.Например, иранское исследование показало, что больные ТБ были обеспокоены поведением медицинских работников, конфиденциальностью их информации и финансовыми последствиями ТБ [13]. Точно так же в непальском исследовании пациенты не были удовлетворены уровнем ухода, оказываемым поставщиками медицинских услуг, и они подвергались дискриминации во время своего взаимодействия с более широким сообществом [14]. Однако эти исследования [13,14] отличались от обсуждаемой темы по своим целям и результатам.

В ответ на это мы разработали качественное исследование, основанное на основных правах и обязанностях пациентов, упомянутых в Хартии. Полученные данные помогут сотрудникам НПТ оценить, учитывают ли противотуберкулезные центры вопросы прав человека в своей повседневной деятельности, чтобы обеспечить лечение каждого случая ТБ в соответствии с рекомендациями МНТЦ, а также непрерывность и увеличение инвестиций со стороны Глобального фонда. Целью данного исследования было изучить знания больных туберкулезом об их правах и обязанностях в Пакистане.

Методы

Место проведения исследования

Исследование проводилось в отделении болезней органов грудной клетки (CDU) больницы Бахавал Виктория (BVH), расположенной в районе Бахавалпур провинции Пенджаб, Пакистан. Эта больница представляет собой полностью оборудованную больницу третичного уровня на 1500 коек со всеми медицинскими и хирургическими специальностями, обслуживающую большое количество пациентов в Южном Пенджабе. Он имеет хорошо организованные и хорошо оборудованные грудные клетки и противотуберкулезные отделения, обслуживающие пациентов как в помещении, так и на открытом воздухе.

В ЦДС 8–10 врачей, 5–6 пульмонологов и два фармацевта оказывают рутинную помощь пациентам, страдающим различными заболеваниями органов грудной клетки. Около 35–40 больных туберкулезом (все формы) ежедневно посещают ЦДС для прохождения противотуберкулезной терапии. В настоящее время около 80 активных случаев МЛУ-ТБ лечатся в отдельном отделении ЦДС. Секция ТБ CDU финансируется Глобальным фондом и НПТ.

Дизайн исследования

Данные для этого качественного исследования были собраны с помощью подробных интервью [15,16].Опросы проводились с каждым пациентом в помещении БВХ в удобном для пациентов темпе. Протокол экспериментального интервью был основан на целях исследования и использовался единообразно в каждом интервью для обеспечения согласованности [15].

Отбор проб и сбор данных

Исследование проводилось в период с февраля по март 2015 г. Участники были в возрасте 18 лет и старше, имели подтвержденный диагноз ТБ и были включены в программу борьбы с ТБ. Для поиска случаев, богатых информацией, применялся метод целенаправленной выборки [17].Выборка пациентов проводилась независимо от типа ТБ, а окончательный отбор зависел от согласия пациентов. Размер выборки был ограничен применением критериев насыщения [18].

Два члена исследовательской группы провели интервью в помещении БВХ [19]. Два других члена исследовательской группы участвовали в записи на магнитную ленту и ведении полевых заметок. Все интервью проводились на национальном языке Пакистана (т.е. урду). Пациенты, которые не понимали урду (национальный язык Пакистана), были исключены из исследования.Перед началом интервью с согласившимися участниками установились дружеские отношения. Им объяснили цель исследования и заверили, что интервью не повлияет на их план лечения. После завершения каждого интервью респондентам предлагалось либо прослушать запись своего интервью, либо прочитать стенограмму при следующем посещении.

Анализ данных

Индуктивный тематический контент-анализ был применен для анализа данных и получения выводов из возникающих тем.Все интервью были переведены с урду на английский дословно. После перевода к переведенным данным был применен метод деконтекстуализации . Аудиозаписи прослушивались, а отмеченные наблюдения перечитывались всеми исследователями снова и снова для каждого отдельного случая. После детального обсуждения значимые данные были выделены из каждого отдельного случая и им были присвоены соответствующие коды [20]. Реконтекстуализация была затем применена к закодированным данным, в которых закодированные данные были проанализированы и исследованы, чтобы уменьшить и организовать ту же информацию в более широкие подкатегории [20].Эти подкатегории были дополнительно проанализированы и объединены в категории в соответствии с целями и задачами исследования. Сделанные темы и выводы изучались снова и снова каждым исследователем, чтобы убедиться, что они отражают цели нашего исследования. Расхождения были обсуждены между членами исследовательской группы для достижения окончательного консенсуса. В конце отдельный исследователь, не участвовавший в процессе сбора данных, исследовал материал, чтобы убедиться в достоверности.

Этические соображения

Исследование основывалось на Этическом кодексе Хельсинкской декларации.Этическое одобрение было получено от Комитета по этике фармацевтических исследований (PREC) Университета Исламия в Бахавалпуре (ссылка: 107-2014/PREC от 10 декабря 2014 г.). Перед началом интервью сборщики данных объяснили цель исследования целевым участникам. Мы получили устное согласие от согласованных участников. Письменное согласие было невозможно для большинства респондентов либо из-за их неграмотности, либо из-за проблем с чтением и/или подписанием документа о согласии.Комитет PREC одобрил процедуру устного согласия. Пациентам были присвоены алфавиты (например, пациент А, пациент Б и т. д.), а не имена, чтобы сохранить их конфиденциальность. Всем пациентам было предоставлено право покинуть интервью в любой момент в ходе интервью. Аудиозапись интервью была удалена после заключительного этапа исследования и не использовалась ни в каком другом исследовании. В этой статье мы заменили фразы «пациенты с подозрением на ТБ» на «пациенты с возможным ТБ» и «Национальная программа борьбы с туберкулезом» на «Национальная программа борьбы с туберкулезом», чтобы избежать использования неуместных формулировок в противотуберкулезных службах [21]. .

Результаты

Всего было проведено 16 интервью. У восьми пациентов были известные случаи МЛУ-ТБ. Продолжительность интервью варьировалась от 15 до 29 минут при средней продолжительности 25 минут. Характеристики отдельных респондентов приведены в . Большинство респондентов не проявили полного и ясного понимания своих прав. Представления некоторых пациентов о своих правах полностью отличались от упомянутых в Хартии.

Таблица 1

Характеристики пациентов.

0 0 MDR-TB 0 MDR-TB 9 0316 M 0 DS-TB 0 19
пациент Возраст гендер Тип пациента Состояние занятости Учебный статус Учебный статус Интервью Продолжительность (минуты * )
A 60 MDR-TB нанятый неграмотный 25
9 39
MDR-TB Parternal 23
C 50 MDR-TB Домохозяйка Неграмотный 29
D 55 MDR-TB Business 28
E 29 ЛЧ-ТБ Бизнес Первичный 29
F 65 65 DS-TB DS-TB DS-TB 29
9 G
G
19 9
Diploma 25
H 30 Женский DS-TB DS-TB Домохозяйка Неграмотный 28
25 25
домохозяйка 20
J 27 27 DS-TB DS-TB DS-TB Средний 22
K 24 24 DS-TB Business Mailing 21
L 45 Мужской ЛС-ТБ Бизнес Вторичный 26
25 9 MALE MDR-TB MDR-TB Business 29
N
N 40 40 9
DS-TB Business Allbere 15
O 42 42 MALE MDR-TB MDR-TB Farmer
9 19 P
P 24 Женский DS-TB Домохозяйка Mailitor 28

Индуктивный тематический анализ данных дал 22 категории и семь тем; пять тем представляли раздел прав, а две были связаны с разделом обязанностей Хартии ().

Таблица 2

Темы и категории прав и обязанностей пациентов.

95

тема

96

95

Услуги по уходу за туберкулезом Поведение медицинских работников было неудовлетворительно.
Доступ ко всем лекарствам не был бесплатным.
Пациенту требовались рекомендации, чтобы привлечь максимальное внимание врачей.
Пациенты были готовы получить второе медицинское мнение.
Отсутствовало соответствие.
Врачи предоставили пациентам недостаточную информацию о лекарствах.
Амбулаторные пациенты имели доступ к своим медицинским отчетам и картам.
Моральная поддержка и стигматизация Больные получали моральную поддержку от членов семьи.
У больных отмечаются негативные изменения в поведении сверстников.
Достоинство и неприкосновенность частной жизни Медицинские работники уважали достоинство пациентов.
Пациенты не знали, сохраняется ли конфиденциальность их болезни.
Врачи должны опросить пациентов, прежде чем делиться информацией о своем заболевании.
Жалобы Больные не знали, кому им жаловаться.
В случае жалоб пациенты могут столкнуться с негативным поведением врачей.
Пациенты собирались жаловаться в случае возникновения проблем, связанных с уходом.
Страх потерять работу Работающие пациенты беспокоились о возвращении на работу.
Обязанности
Обмен информацией и соблюдение плана лечения Пациенты знали, что они должны предоставлять всю информацию, связанную с заболеванием, врачам.
Пациенты знали, что они должны следовать плану лечения.
Плохое финансовое положение было препятствием для выполнения рекомендаций по питанию.
Пациенты не смогли устоять перед своими соблазнами.
Вклад в ликвидацию туберкулеза Пациенты не имели достаточной информации о противотуберкулезных организациях.
Пациенты проявили интерес к участию в программах по ликвидации туберкулеза.

Права

Тема 1: Услуги по лечению туберкулеза

Ожидания пациентов от медицинских работников в отношении уровня лечения в целом не соответствовали стандартам, указанным в МНТЦ. Поведение медицинских работников по отношению к пациентам было неодинаковым, так как не все пациенты были удовлетворены вниманием, которое они получали от медицинского персонала. Только четыре пациента заявили, что получали бесплатные лекарства в больнице.Некоторые пациенты сказали, что они не получают бесплатного лечения в соответствии с рекомендациями НПТ Пакистана, в то время как некоторые пациенты сказали, что они получают меньше бесплатных лекарств в больнице и вынуждены покупать другие лекарства самостоятельно. Медицинские работники сказали им, что в больнице не хватает лекарств.

«Мы знаем, что лечение туберкулеза бесплатное , , но мы сами покупаем лекарства . Врачи говорят, что в больнице давно не хватает лекарств» .(Респондент I)

Некоторые пациенты жаловались на то, что к ним плохо относились врачи и медсестры, и врачи не обсуждали с ними подробно их заболевание из-за большого количества пациентов. Двое пациентов даже придерживались мнения, что единственный способ привлечь к себе максимальное внимание врачей — это проконсультироваться с ними и дать им рекомендации.

«Никто не обращает на вас внимание без ссылки . Приходится ждать в длинных очередях , , но те , кто приходит со справкой , успевают первыми встретиться с врачами . Я тоже пришел сюда по ссылке, поэтому моя очередь подошла раньше» . (Респондент G)

Некоторые пациенты сообщили, что в случае отсутствия клинического улучшения лучше обратиться за консультацией к другому врачу. Однако они не могли выбрать это либо потому, что это не нравилось их нынешним врачам, либо потому, что они были бедны в финансовом отношении.

«Нужно посоветоваться с двумя-тремя врачами , но я беден и не могу позволить себе высокую плату врача, поэтому я не могу пойти» .(Респондент Л.)

Некоторые пациенты даже считали, что любой план терапии, который они получали, был единственно правильным существующим лечением, независимо от того, чувствовали они себя при этом комфортно или нет. Большинство респондентов заявили, что инъекции болезненны, но им приходится следовать плану лечения либо из-за отсутствия альтернативного плана терапии, либо из-за отсутствия согласия между врачами и пациентами.

«Мне не нравится принимать лекарства в виде инъекций , но доктор не спрашивает, как вы хотите принимать лекарства . Сегодня утром четыре раза вкололи лекарства, что вызвало сильную боль , но, может быть, другого пути нет, и нам лучше следовать тому, что говорит врач» . (Респондент I)

Большинство пациентов сообщили, что врачи не давали им много информации о лекарствах, например, их побочных эффектах, обычном действии и т. д. Однако врачи советовали пациентам следовать их плану лечения.

«Врач сказал мне, что курс лечения 9 месяцев . Доктор попросил меня не есть жирную пищу , а также пить холодную воду , он рассказал мне все меры безопасности . Доктор также сказал мне, когда принимать лекарства; он сказал мне принять лекарство за 15 минут до завтрака» . (Респондент Д)

«Доктор никогда не говорите о побочных эффектах . Я не знаю, что делают лекарства, попав в наш организм» . (Респондент С)

Большинство пациентов рассказали, что врачи информировали их об их болезни и отчетах, и им был разрешен доступ к их медицинским отчетам и картам.Но стационарным пациентам не разрешалось брать с собой копии своих медицинских карт.

«Таблица, на которой врач пишет лекарства, находится у меня , , но иногда не знаю, почему медсестра забирает ее у меня . Однажды я попросил свою медицинскую карту, потому что мне нужно было обратиться к другому врачу , но она отказалась мне ее дать» . (Респондент М)

«Мои отчеты всегда со мной; всякий раз, когда я прихожу сюда, я беру их с собой» . (Респондент Л)

Тема 2: Моральная поддержка и стигматизация

Больных туберкулезом морально поддерживали члены их семей. Большинство больных сообщали, что не обнаруживали каких-либо негативных изменений в поведении членов их семей, когда они знали о своем заболевании, и не позволяли больным испытывать какую-либо дискриминацию и ненависть. Члены семьи поощряли пациентов вовремя принимать лекарства и проявляли свою доброту и сочувствие.

«Со мной очень хорошо относятся члены семьи . У меня четверо детей , все меня поддерживают , а моя жена много заботится обо мне и ответственно дает мне лекарства . Поведение других членов семьи со мной тоже очень хорошее . У меня не было денег; они несут мои расходы на лечение» . (Респондент М)

Некоторые больные отмечают негативные изменения в поведении сверстников. Они думали, что сверстники и родственники стали держаться на расстоянии, когда узнали об их болезни.

«Мне плохо, когда люди держатся от меня подальше . Когда люди узнают , что я больной туберкулезом , то устами ничего не говорят , но в душе говорят , что я должен держаться от них подальше . Я , сам держу дистанцию» . (Респондент Л)

Тема 3: Достоинство и неприкосновенность частной жизни

Медицинские работники уважали достоинство пациентов. Большинство пациентов сообщили, что не чувствовали себя неуважительно в больнице, а медицинские работники не задавали унизительных вопросов.

«Здесь все меньше общаются , но что говорят , говорят по-хорошему . Они никогда не задают вопросов, которые причиняют нам боль» . (Респондент N)

Большинство пациентов сообщили, что они не знали, делился ли персонал в больнице их состоянием здоровья и другой информацией с другими или сохранял конфиденциальность. Они сказали, что врачи имеют право сохранять конфиденциальность своей информации.

«Это воля врача, хочет ли он поделиться нашей информацией с любым другим лицом или нет . Я никогда не считаю нужным просить врача никому не рассказывать о моей болезни» . (Респондент J)

Однако некоторые пациенты сообщили, что врачи должны спрашивать и получать разрешение пациентов, прежде чем делиться своей информацией с любым другим лицом.

«Вся наша информация должна быть передана другим с нашего согласия; возможно, что я не хочу говорить о своей болезни людям или какому-либо другому нехорошему врачу» .(Респондент П)

Тема 4: Жалобы

Большинство пациентов сказали, что они не знали, кому они могут пожаловаться, если у них возникнут проблемы во время лечения. Они сообщили, что не хотели бы жаловаться, так как опасались медицинских работников. Один пациент сообщил, что, когда он подал жалобу, власти приняли против него меры, вместо того чтобы выслушать его, поэтому он перестал жаловаться.

Не знаю куда пожаловаться .(Респондент А)

«Когда я лечился в селе , врачи относились ко мне там нехорошо . Я подал на них жалобу , , а они взамен написали на меня жалобу в вышестоящие инстанции, так что я молчу» . (Респондент М)

Три пациента придерживались мнения, что пациенты должны жаловаться в случае, если они столкнутся с какой-либо проблемой во время лечения.

«Если у меня будут какие-либо жалобы на мое обращение, я обязательно скажу . Я скажу это главному медицинскому работнику , врач с высоким начальством тоже мой друг» . (Респондент F)

Тема 5: Страх потерять работу

Самозанятые пациенты сообщили, что продолжат свой бизнес после завершения лечения. Однако работающие пациенты были сбиты с толку, смогут ли они вернуться на свою работу или их уволят с работы из-за инфекционного заболевания в анамнезе.

«Не знаю, смогу я вернуться на работу или нет , Я даже никому там не говорил о своей болезни . Может быть, я выйду на работу после того, как поправлюсь, и меня не уволят, а то найдут другую работу» . (Респондент А)

Я вернусь на работу . (Респондент К)

Я буду продолжать свою работу . У нас есть небольшой семейный бизнес . (Респондент N)

Мы обобщили выводы раздела о правах в контексте пяти минимальных стандартов Глобального фонда в области прав человека ().Дискриминационный доступ к услугам по лечению ТБ и право на неприкосновенность частной жизни были двумя основными проблемами, выявленными в этом исследовании. Результаты исследования также выявили отсутствие согласия между врачами и пациентами.

Таблица 3

Минимальные стандарты прав человека Глобального фонда.

Стандарты прав человека Выводы
Недискриминационный доступ к услугам для всех, включая заключенных Медицинские работники о дискриминационном поведении пациентов.Пациенты считали, что смогут привлечь к себе максимальное внимание медицинских работников, проконсультировавшись с ними по рекомендации. Медицинские работники не предоставили достаточной информации о наркотиках всем больным туберкулезом. Медицинские работники не любили прислушиваться к второму медицинскому мнению.
Использование только научно обоснованных и одобренных лекарств или медицинской практики В клинике были доступны только стандартные лекарства. Однако в этой статье мы не оценивали соблюдение рекомендаций медицинскими работниками.
Неприменение методов, представляющих собой пытки или являющихся жестокими, бесчеловечными или унижающими достоинство Ни один из пациентов не сообщил о жестоком или бесчеловечном обращении. Однако между врачами и пациентами не было согласия. Некоторые пациенты сообщали о боли, связанной с инъекцией.
Уважение и защита информированного согласия, конфиденциальности и права на неприкосновенность частной жизни в отношении медицинского тестирования, лечения или оказываемых медицинских услуг Медицинские работники уважали достоинство пациентов.Пациенты не знали, соблюдается ли конфиденциальность их медицинского состояния. Пациенты подчеркивали необходимость получить их согласие, прежде чем делиться своим состоянием здоровья.
Избегание содержания под стражей по медицинским показаниям и принудительной изоляции, только в крайнем случае Пациенты не сообщали о каких-либо проблемах, связанных с медицинским выявлением. В первые дни лечения были единичные случаи туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.

Обязанности

Тема 6: Обмен информацией и соблюдение плана лечения

Большинство участников придерживались мнения, что пациенты должны предоставлять всю необходимую информацию врачам.Точно так же пациенты сообщили, что врачи должны спрашивать пациентов обо всем для правильной диагностики заболевания и назначения лекарств.

«Доктору надо все правильно говорить, потому что он врач . Если мы скажем только врачу, то он все обдумает и выпишет лекарство . Если врач не знает о болезни , то как он пропишет лекарство» . (Респондент Б)

Большинство участников сообщили, что они сами несут ответственность за свое лечение и обязаны следовать указаниям врачей.Они сообщили, что было бы хорошо задавать врачам их вопросы и обсуждать их проблемы, потому что для эффективного следования плану лечения важно полностью понять его. Они сказали, что придерживаются своей стратегии лечения.

«Я несу ответственность за свое лечение . Если мне нужно поправиться, я должен взять на себя ответственность за лечение . Если я пройду лечение полностью , то я смогу сделать все что угодно в своей жизни впереди» .(Респондент D)

Однако некоторые пациенты сообщали, что из-за плохого финансового положения они не могли следовать указаниям врачей о соблюдении правильного режима питания.

«Я регулярно принимал лекарства , , но у меня не было достаточно денег для поддержания хорошей диеты . Думаю, из-за неправильного питания , лекарства сделали со мной что-то не так» . (Респондент П.)

Некоторые пациенты также сообщили, что они знали, что должны следовать всем инструкциям, но не могли сопротивляться своим искушениям.

«Я знаю, что если я брошу курить сегодня, то сегодня мне станет лучше , , но как я могу бросить курить? Кстати, я продолжал снижать количество выкуриваемых сигарет в день до . Сейчас выкуриваю 12 сигарет в день , раньше выкуривал 40 сигарет в день» . (Респондент F)

Тема 7: Вклад в искоренение туберкулеза

Большинство пациентов знали, что им следует держаться на расстоянии от людей, чтобы снизить вероятность передачи болезни.Они думали, что таким образом можно контролировать распространение болезни.

«Я , сам держу дистанцию ​​от своей семьи , сплю отдельно и сижу отдельно . У меня трое детей , Я тоже держусь от них на расстоянии , и даже не показываю им свою любовь , чтобы они не подхватили эту болезнь . Я даже не прикасаюсь к ним и не даю пользоваться своей посудой» . (Респондент А)

Большинство участников заявили, что хотят служить сообществу, страдающему от ТБ, и готовы сотрудничать с органами здравоохранения и другими противотуберкулезными организациями.Однако у них не было достаточной информации о противотуберкулезных организациях.

«Хочу много работать , но не думаю что у нас есть такие возможности в нашей стране или городе . До сих пор я не слышал ни о какой такой организации, куда мы могли бы пойти и работать на благо других больных туберкулезом» . (Респондент F)

Большинство пациентов сообщили, что они будут помогать пациентам с возможным ТБ в сообществе, убеждая их обратиться за медицинской помощью как можно раньше.Пациенты сказали, что они будут информировать других больных туберкулезом о своем плане лечения и мерах предосторожности.

«Что бы ни сказал мне врач, я расскажу другим больным туберкулезом, как следовать лечению и какие меры предосторожности принимать, чтобы они также могли лучше лечиться, и чтобы эта болезнь исчезла из нашей страны» . (Респондент E)

Обсуждение

Наше качественное исследование было направлено на оценку осведомленности больных ТБ об их правах и обязанностях.Мы выделили 22 категории и семь тем. Пять тем представляли область прав, а две темы характеризовали область ответственности. Что касается области прав, то были вопросы, связанные с услугами по лечению ТБ, поведением сообщества по отношению к больным ТБ, процедурами подачи жалоб и гарантиями занятости. Что касается обязанностей, пациенты знали, что они должны предоставлять информацию о заболевании медицинским работникам и следовать их плану лечения. Более того, они были готовы внести свой вклад в усилия по искоренению туберкулеза.Тем не менее, некоторые пациенты не смогли устоять перед такими соблазнами, как курение сигарет. Некоторые пациенты не могли следовать диетическим инструкциям из-за плохого финансового положения.

Права

Бесплатный и равный доступ к противотуберкулезным службам важен для эффективного устранения барьеров, препятствующих получению противотуберкулезных услуг [7,22]. Наши результаты ясно показали, что все пациенты не были удовлетворены уходом, оказываемым им в больнице. Точно так же пациенты не знали об альтернативных вариантах лечения, доступных им, и их праве выбирать или отказываться от предложенного плана лечения.Пациенты были хорошо осведомлены о наличии бесплатных лекарств, но тем не менее им приходилось покупать паллиативную терапию на рынке, что было для них финансовым бременем. Точно так же пациенты думали о консультациях с врачами в частном порядке, но их плохое финансовое положение снова служило препятствием. Исследование в Южной Африке также сообщило, что больные туберкулезом были финансово скомпрометированы, но они были хорошо осведомлены о доступных альтернативных вариантах лечения и даже думали о лечении травами, а не о аллопатическом лечении [23].В отличие от наших выводов, исследование, проведенное на юго-востоке Бразилии, показало, что ТБ не влияет на финансовое положение пациентов, поскольку лечение было полностью бесплатным [24].

Хартия и Глобальный фонд активно поддерживают право пациентов на достоверную и полную информацию о своем заболевании и лечении [7,25]. Это приводит к повышению приверженности больных к тактике лечения. Результаты нашего исследования показали, что информация, предоставляемая пациентам медицинским персоналом, нуждается в улучшении.Пациентам не была предоставлена ​​полная информация о назначенных лекарствах, что аналогично результатам непальского исследования [14]. Иногда больные считают общие побочные эффекты противотуберкулезных препаратов вредными и опасными и прекращают их прием. Это может привести к несоблюдению режима лечения и неизбежному возникновению МЛУ-ТБ. Рабочий документ по ТБ и правам человека признает право на информацию важной частью расширения доступа к качественной диагностике, лечению, уходу и поддержке при ТБ [22].Полные знания о противотуберкулезных препаратах могут искоренить у пациента неправильные представления о безопасности и эффективности, и пациент будет чувствовать себя более комфортно и придерживаться плана лечения. Следовательно, необходимо установить терапевтические отношения между медицинскими работниками и пациентами, в которых пациентам предлагается задавать вопросы о своем плане лечения.

Моральная и эмоциональная поддержка со стороны друзей и семьи делает пациентов эмоционально сильными и помогает им без препятствий завершить план лечения с верой в то, что они не одиноки.Наше исследование показало сильную поддержку семьи, оказываемую пациентам, хотя некоторые пациенты сообщали, что они заметили негативные изменения в поведении своих родственников и сверстников по отношению к ним. В различной литературе этот вывод подтверждается тем, что семья и друзья поддерживали пациентов умственно, эмоционально, а иногда даже финансово [24,26]. Однако исследование из Замбии показало, что иногда члены семьи и коллеги больных туберкулезом начинали избегать их, потому что опасались заражения болезнью [27].Негативные изменения в поведении членов семьи и сверстников приводят к стигматизации и социальной изоляции больных [24,27]. Иногда больные намеренно не посещают врачей регулярно, так как не хотят, чтобы другие считали их больными с возможным туберкулезом. Точно так же страх ненависти со стороны других в основном приводит к тому, что пациенты не придерживаются плана лечения открыто и уверенно, что может привести к несоблюдению пациентом режима лечения. Все эти факторы могут привести к тому, что пациент станет больным МЛУ-ТБ, что, в свою очередь, станет бременем для национальной экономики с точки зрения затрат, связанных с долгосрочным планом лечения.

Из-за социальной стигматизации больные ТБ всегда заботятся о своей конфиденциальности и стремятся пользоваться услугами здравоохранения только тогда, когда они уверены, что их конфиденциальность не будет нарушена [12]. Пациенты иногда стесняются описывать свое заболевание врачам, потому что они не знают, будет ли их заболевание храниться в тайне или нет, что приводит к неправильной диагностике и неправильному назначению. Согласно нашим выводам, пациенты не знали о своем праве на неприкосновенность частной жизни, и им не был предоставлен легкий доступ к их медицинским картам.Они считали, что право врача нарушать их конфиденциальность или нет. Согласно исследованию, проведенному в Южной Африке, пациенты даже избегали посещения противотуберкулезных клиник, поскольку считали, что их конфиденциальность нарушена [23].

Обратная связь с пациентами важна для надлежащего выполнения политики, установленной НПТ. Согласно нашим выводам, пациенты не знали надлежащего канала для подачи своих жалоб. Глобальный фонд требует, чтобы страны-кандидаты следили за надлежащей реализацией политики в отношении прав человека [12].

Страх отсутствия финансовой защиты мучает пациента, так как ТБ в основном является болезнью бедного общества, которому не хватает качественной здоровой жизни. Эта душевная пытка может окружить больных туберкулезом еще большим горем, и они теряют надежду на возвращение к нормальной и счастливой жизни. В этом исследовании работающие пациенты были озадачены тем, смогут ли они вернуться к своей работе. Право на социальное обеспечение и финансовую защиту направлено на избавление пациентов от финансового стресса, который может быть следствием безработицы либо по причине физической слабости, либо по причине вынужденного отстранения от работы в связи с заразным характером заболевания [22].

Обязанности

По данным Глобального фонда, пациенты никогда не смогут понять ТБ, если они не будут активно участвовать в планировании и реализации политики [12]. Доверительные и честные отношения между больными ТБ и медицинским персоналом являются важным инструментом активного вовлечения пациентов в план лечения. Наши результаты подтвердили другие литературные данные о том, что недостаточное доверие к медицинскому персоналу всегда препятствует пациентам задавать вопросы об аспектах лечения, в отношении которых они были неясны [14,28].Тем не менее, пациенты были готовы поделиться с медицинским персоналом как можно большим количеством информации о своем заболевании; они хотели долгих и подробных дискуссий с врачами, чтобы выполнять свои обязанности пациентов. Но нехватка времени и неспособность наладить безупречные отношения между пациентами и врачами подорвали доверие пациентов, что могло стать серьезным препятствием для идентификации больных ТБ в качестве заинтересованных сторон в управлении их заболеванием, как указано в Хартии [7].

Создание сильного сообщества для борьбы с туберкулезом возможно только тогда, когда пациенты уважают права других пациентов. Надлежащее расширение прав и возможностей больных туберкулезом включает в себя информирование их об их правах и соответствующих обязанностях в лечении своего заболевания. Наши респонденты проявили ревностное и горячее отношение к участию сообщества в помощи другим больным туберкулезом, что соответствует исследованию, проведенному в Белграде [29]. Больные ТБ, ищущие поддержки хотя бы от других больных ТБ, являются не чем иным, как полосой надежды, особенно если они являются жертвами социальной стигматизации.Обмен опытом в противотуберкулезном сообществе улучшает понимание пациентами болезни и повышает их уверенность, когда они слышат истории успеха других больных туберкулезом, которые выздоравливают и живут нормальной жизнью без какой-либо дискриминации.

Глобальный фонд, стратегия «Остановить ТБ» и рекомендации ВОЗ основаны на подходе к лечению, профилактике и излечению ТБ, основанном на правах человека. Консультирование пациентов по поводу основанного на правах человека подхода к ТБ, а также разработка и инициирование программ, направленных на устранение барьеров, связанных с правами человека [30] без дискриминации, важны для того, чтобы ни один случай ТБ не мог остаться недиагностированным, а диагностированные случаи лечились в соответствии с МНТЦ.Поддерживающее поведение членов семьи является важным инструментом мотивации больных туберкулезом к эффективному завершению лечения и спасает пациентов от социальной изоляции. Медицинский персонал должен уделять особое внимание сохранению конфиденциальности пациентов. Каждое решение о лечении должно приниматься после получения согласия пациента, что является ключевым моментом повышения доверия пациента к медицинскому персоналу. Это повышенное доверие пациента повысит уровень комфорта между пациентом и врачом, и пациент будет чувствовать себя более обязанным следовать плану лечения.НПТ должна подготовить следственную группу для обеспечения эффективного рассмотрения жалоб пациентов. Перевод Хартии на родной язык и информирование пациентов о ее содержании также может привлечь их в качестве заинтересованных сторон в их эффективном лечении. Наши выводы также требуют, чтобы НПТ Пакистана была заинтересована и строга в реализации политики, разработанной ВОЗ и МНТЦ для достижения ЦРТ. Политика финансирования Глобального фонда настоятельно призывает страны разрабатывать и реализовывать стратегии с защитой прав человека и требует от стран, подающих заявку на финансирование, убедительных и достоверных доказательств обеспечения подхода, основанного на правах человека.Пакистан, будучи страной с низким социально-экономическим статусом, нуждается в поддержке Глобального фонда для достижения ЦРТ, а для выполнения обязательных требований необходим защищенный подход к правам человека.

В этом исследовании мы не опрашивали медицинских работников и лиц, осуществляющих уход за больными ТБ, об их взглядах на права и обязанности больных ТБ. Их точка зрения важна и может ответить на большинство вопросов, поднятых в этом исследовании. Однако это исследование вышло за рамки данной статьи и может быть рассмотрено в будущих исследованиях по этой теме.

Заключение

Пациенты не имеют полного представления о своих правах, однако осознают свои обязанности. Дискриминационный доступ к услугам по лечению ТБ и право на неприкосновенность частной жизни были двумя основными проблемами, выявленными в этом исследовании. Наши результаты также выявили отсутствие согласованности между врачами и пациентами. Отсутствие понимания прав пациентов является препятствием для эффективного лечения ТБ, основанного на подходе, основанном на правах человека. Политика, поддерживающая защиту прав человека, тесно связана с политикой высвобождения средств Глобального фонда.

Вспомогательная информация

Файл S1
Протокол интервью.

(DOCX)

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить Madiha Mushtaq, Kehekshan Shahzadi, Mashaal Fatima, Zenab Shabir, Bushra Munir, Mehrin Farooq и Asma Shafique за их помощь в сборе данных. Особая благодарность главному врачу, главе ХДС и Сехару Сабе за их помощь в проведении этой исследовательской работы.

Заявление о финансировании

У этих авторов нет поддержки или финансирования для отчета.

Доступность данных

В целях обеспечения конфиденциальности пациентов данные доступны по запросу Мухаммаду Атифу ([email protected]_tsicamrahp).

Ссылки

13. Бехзадифар М., Мирзаи М., Бехзадифар М., Кешаварзи А., Бехзадифар М., Саран М. Опыт лечения туберкулеза пациентами с использованием краткосрочного курса лечения под непосредственным наблюдением (DOTS): качественное исследование. Медицинский центр Красного Полумесяца Ирана J. 2015; 17(4): e20277 10.5812/ircmj.17(4)2015.20277 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]14.Льюис С.П., Ньюэл Дж.Н. Улучшение лечения туберкулеза в странах с низким уровнем доходов — качественное исследование понимания пациентами «поддержки пациентов» в Непале. Общественное здравоохранение BMC. 2009 г.; 9: 190 10.1186/1471-2458-9-190 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]15. Ричи Дж., Льюис Дж. Практика качественных исследований. Лондон: публикации SAGE; 2003 [Google Scholar] 17. Койн ИТ. Выборка в качественных исследованиях. Целенаправленный и теоретический отбор проб; слияние или четкие границы? J Ад Нурс. 1997 год; 26(3): 623–630.[PubMed] [Google Scholar] 18. Морс Дж.М. Определение размера выборки. Качество здоровья Res. 2000 г.; 10(1): 3–5. [Google Академия] 20. Старкс Х, Тринидад СБ. Выберите свой метод: сравнение феноменологии, дискурс-анализа и обоснованной теории. Качество здоровья Res. 2007 г.; 17 (10): 1372–1380. [PubMed] [Google Scholar] 21. Захария Р., Харрис А., Шринат С., Рам С., Вини К., Сингого Э. и др. Язык противотуберкулезных служб: можем ли мы перейти к терминологии, ориентированной на пациента, и отказаться от парадигмы обвинения пациентов? Int J Tuberc Lung Dis.2012 г.; 16(6): 714–717. 10.5588/ijtld.11.0635 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Мюррей Э.Дж., Бонд В.А., Марэ Б.Дж., Годфри-Фоссет П., Эйлс Х.М., Бейерс Н. Высокий уровень уязвимости и ожидаемая стигматизация снижают стимул к диагностике туберкулеза в Кейптауне, Южная Африка. План политики здравоохранения. 2013; 28(4): 410–418. 10.1093/хеапол/czs072 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Диас ААЛ, Оливейра ДМФд, Турато Э.Р., Фигейреду Р.М. Жизненный опыт пациентов, завершивших лечение туберкулеза: качественное исследование на юго-востоке Бразилии.Общественное здравоохранение BMC. 2013; 13: 595 10.1186/1471-2458-13-595 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]26. Рунди К. Понимание туберкулеза: взгляды и опыт жителей штата Сабах, Восточная Малайзия. J Health Popul Nutr. 2010 г.; 28(2): 114–123. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Кремерс А.Л., Лаат М.М., Капата Н., Герретс Р., Клипштейн-Гробуш К., Гробуш М.П. Оценка последствий стигмы для больных туберкулезом в городских районах Замбии. ПЛОС Один. 2015 г.; 10(3): e0119861 10.1371/journal.pone.0119861 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]28. Додор ЭА. Чувства и переживания больных туберкулезом в столичном округе Секонди-Такоради: последствия для усилий по борьбе с туберкулезом. Ghana Med J. 2012; 46(4): 211–218. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. Вукович ДС, Нагорни-Обрадович ЛМ. Знание и осведомленность о туберкулезе среди цыганского населения Белграда: качественное исследование. BMC Infect Dis. 2011 г.; 11: 284 10.1186/1471-2334-11-284 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]30.Слэгл Т., Бен Юссеф М., Калонж Г., Бен Амор Ю. Уроки Африки: разработка глобальной системы прав человека для борьбы с туберкулезом и его профилактики. BMC Int Health Hum Rights. 2014; 14:34 10.1186/с12914-014-0034-7 [Статья PMC бесплатно] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Разработка основанного на правах человека подхода к туберкулезу

Health Hum Rights. 2016 июнь; 18(1): 1–8.

, JD, , MD, , MA, JD, , MD, и , PhD

Брайан Ситро

Клинический лектор права и заместитель директора Международной клиники прав человека в Юридической школе Чикагского университета , США.

Эван Лайон

Доцент кафедры медицины Чикагского университета, США.

Mihir Mankad

Советник по вопросам политики здравоохранения по доступу к лекарствам и вакцинам организации Save the Children, Великобритания.

Киран Радж Пандей

Врач и научный сотрудник медицинского факультета Чикагского университета, США.

Камила Джанелла

Научный сотрудник Chr. Институт Михельсена в Бергене, Норвегия, и постдокторант кафедры сравнительной политики Бергенского университета, Норвегия.

Клинический лектор права и заместитель директора Международной клиники по правам человека юридического факультета Чикагского университета, США.

Ассистент профессора медицинского факультета Чикагского университета, США.

Советник по вопросам политики здравоохранения по доступу к лекарствам и вакцинам организации Save the Children, Великобритания.

Врач и научный сотрудник медицинского факультета Чикагского университета, США.

Научный сотрудник Chr. Институт Михельсена в Бергене, Норвегия, и постдокторант кафедры сравнительной политики Бергенского университета, Норвегия.

Автор, ответственный за переписку.

Конкурирующие интересы: Не заявлено.

Авторские права © Citro, Lyon, Mankad, Pandey и Gianella, 2016 г. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) , что разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

В этом специальном разделе журнала «Здоровье и права человека» столь необходимое внимание уделяется туберкулезу (ТБ) и правам человека, особенно праву на здоровье. Несмотря на то, что ТБ превзошел ВИЧ как основную причину смерти от инфекционных заболеваний в мире, а глобальная угроза туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) продолжает расти, подходы к борьбе с этим заболеванием остаются в основном биомедицинскими и основанными на общественном здравоохранении.1 Эти традиционные подходы доминируют в глобальных и национальных программах по борьбе с туберкулезом и исследованиях этого заболевания, и они в значительной степени игнорируют лежащие в основе социальные, экономические и структурные факторы, вызывающие эпидемию и лекарственную устойчивость.В то же время самое высокое бремя туберкулеза существует там, где уязвимость и маргинализация повышают риск заражения и заболевания и создают препятствия для доступа к услугам тестирования и лечения.

Неудивительно, что на развивающиеся страны приходится 95% всех случаев заболевания туберкулезом и случаев смерти.2 Распространенность заболеваний в странах отражает такое же поразительное неравенство между богатыми и бедными. В Индии, на которую приходится 23% всех случаев заболевания туберкулезом в мире, данные исследования «Демографическое и медицинское обследование» показывают, что представители беднейшего квинтиля находятся на 5-м уровне.В 5 раз выше риск заболеть туберкулёзом, о котором сами сообщают, по сравнению с представителями самого богатого квинтиля. стигма и дискриминация, еще больше ограничивая доступ к услугам, препятствуя обращению за медицинской помощью и затрудняя для них мобилизацию и отстаивание своих прав.

Несмотря на это и в разительном контрасте с усилиями по борьбе с ВИЧ, права человека играли лишь второстепенную роль в усилиях по профилактике и лечению туберкулеза.Это проявляется в ограниченной роли прав человека в глобальных усилиях по защите интересов, в недостатке специального законодательства по борьбе с ТБ, определяющего права людей с ТБ, в неразвитости судебной практики, касающейся ТБ и прав человека, в судах по всему миру, а также в недостаточном финансировании прав человека. программирование на основе ТБ. В более общем плане роль закона в поддержке или препятствовании усилиям по борьбе с туберкулезом до конца не изучена. Как показывает один яркий пример, даже там, где имеется финансирование для программ по защите прав человека в связи с туберкулезом, спрос на них отсутствует.Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией сообщил авторам, что он проанализировал около 50 запросов стран на финансирование борьбы с туберкулезом, поданных за последние два года, и обнаружил, что, хотя в большинстве из них были выявлены связанные с правами человека барьеры для получения услуг, в том числе высокий уровень стигмы и дискриминации, лишь немногие из них включали какие-либо инвестиции в программы по правам человека для устранения этих барьеров.

Правозащитный подход к туберкулезу основан на международных и региональных договорах и национальных конституциях.4 Эти законы устанавливают права людей, живущих с туберкулезом и уязвимых к нему, в том числе права на жизнь, здоровье, недискриминацию, неприкосновенность частной жизни, участие, информацию, свободу передвижения, жилище, пищу, воду и право пользоваться благами научного прогресса. Закон о правах человека также устанавливает соответствующие юридические обязательства правительств и ответственность частных субъектов, способствуя подотчетности и доступу к средствам правовой защиты в случае нарушений прав. Более того, как было продемонстрировано в борьбе с ВИЧ, уважение и поощрение прав человека людей с ТБ, вероятно, будет способствовать более устойчивым вмешательствам, улучшению результатов профилактики и лечения и снижению лекарственной устойчивости.

Шесть документов и два обзора в этом специальном разделе охватывают различные темы и проблемы, связанные с ТБ и правом на здоровье, с широким географическим охватом. Тем не менее, ключевые вопросы и темы возникают и затрагивают множество документов. Это включает:

  • отсутствие адекватных исследований и разработок медицинских технологий для лечения туберкулеза и права пользоваться результатами научного прогресса;

  • лишение свободы и принудительное лечение больных туберкулезом;

  • основанные на правах человека подходы к ТБ в адвокации, судебных разбирательствах и стратегиях оценки; и

  • подотчетность и обязательства правительств и международных организаций в области прав человека по профилактике и лечению туберкулеза.

В нескольких статьях также рассматриваются проблемы в конкретных контекстах по всему миру, в том числе в Кении, Северной Корее, Перу и Индии.

Отсутствие надлежащих исследований и разработок медицинских технологий для лечения ТБ и права пользоваться результатами научного прогресса

В двух документах исследуется взаимосвязь между правом на здоровье, правом пользоваться результатами научного прогресса и исследованиями и разработками медицинских технологий для ТБ. Майк Фрик, Ян Генри и Эрика Лессем подготовили почву для обсуждения, указав, что большинству противотуберкулезных препаратов уже несколько десятков лет, а некоторые из них никогда не изучались в рандомизированных контролируемых испытаниях на предмет их применения против туберкулеза.Фактически, за последние 40 лет для лечения туберкулеза было одобрено только два новых препарата — деламанид и бедаквилин, и оба они до сих пор в значительной степени недоступны для пациентов, которые в них нуждаются. Приблизительно 2% из примерно 150 000 человек, которые ежегодно получали бы пользу от бедаквилина или деламанида в соответствии с текущими рекомендациями ВОЗ.5 Более того, Frick et al. обратите внимание, что ограничения существующих вариантов лечения заставляют пациентов полагаться на длительные схемы лечения, которые трудно переносить, что затрудняет соблюдение режима лечения и создает условия, при которых процветают лекарственно-устойчивые штаммы.В основе этих проблем лежит острый глобальный дефицит инвестиций в исследования и разработки в области ТБ. К концу 2014 г. в мире было инвестировано менее одной трети от 9,8 млрд долл. США, необходимых для разработки инструментов, необходимых для ликвидации туберкулеза.6

В свете этого Frick et al. проанализировать обязательства государства в соответствии с правами на здоровье и пользоваться результатами научного прогресса, как для рассмотрения практических средств улучшения правительственных мер в ответ на ТБ, так и для формулирования содержания обязательств по устранению недостатка исследований и разработок в отношении этого заболевания.Они подчеркивают обязательства правительств предпринимать шаги, необходимые для развития и распространения науки, включая государственные инвестиции, участие общественности, а также государственное планирование и подотчетность исследований и разработок технологий здравоохранения. В частности, они призывают государства в краткосрочной перспективе поддержать исследования, направленные на устранение пробелов в разработке противотуберкулезных препаратов, включая улучшение педиатрических составов и наращивание потенциала для клинических испытаний, а в долгосрочной перспективе увеличить поддержку фундаментальной науки о ТБ, инициативы по открытию новых лекарств и клинические испытания фазы III новых схем приема лекарств.

Лесли Лондон, Хелен Кокс и Фонс Куманс представляют аналогичный анализ, но в большей степени сосредоточены на МЛУ-ТБ и праве на получение пользы от научного прогресса. Они утверждают, что, хотя это право не дает индивидуального права на разработку нового лекарства от МЛУ-ТБ, оно «предполагает право людей на принятие и внедрение законодательной и политической базы, направленной на использование преимуществ научного прогресса. доступным и доступным — как за счет поощрения новых научных открытий, так и за счет устранения барьеров на пути использования существующих научных знаний на благо общества.Чтобы реализовать это право, правительства должны увеличить прямые государственные инвестиции в исследования и разработку новых лекарств и предоставить субсидии и налоговые льготы для стимулирования исследований и разработок частными компаниями, научно-исследовательскими институтами и университетами. Они также подчеркивают необходимость ускоренного утверждения регулирующими органами новых противотуберкулезных препаратов и наличия систем, обеспечивающих быструю интеграцию новых препаратов в существующие операционные протоколы.

Лондон и др. также рассмотрите, есть ли у богатых стран обязательства в соответствии с правом на получение выгоды от научного прогресса, выходящие за пределы их собственных границ.Они утверждают, что в эпоху экономической глобализации и смены альянсов в управлении глобальным здравоохранением богатые страны могут иметь как положительные, так и отрицательные экстерриториальные обязательства. Негативные обязательства включают в себя обязанность не продвигать политику, ущемляющую права людей в более бедных странах, например защиту цен на лекарства за счет местного доступа. Позитивные обязательства включают укрепление исследовательской инфраструктуры и потенциала в более бедных странах за счет бесплатной передачи знаний и развития фондов лекарств и вакцин с участием богатых стран, корпоративного сектора и донорских организаций.

Лишение свободы и принудительное лечение больных ТБ

Традиционные биомедицинские подходы и подходы общественного здравоохранения к ТБ временами пытались контролировать распространение болезни способами, которые противоречили подходу, основанному на правах человека. Законы об общественном здравоохранении во многих странах допускают применение санкций и наказаний к больным ТБ, которые отказываются от лечения или теряют возможность наблюдения за ним. Статья Гитау Мбуру, Энрике Рестой, Эвалин Кибучи, Паулы Холланд и Энтони Д. Харриса, а также перспективное эссе Аллана Малече и Неримы Вере посвящены тюремному заключению людей с туберкулезом в Кении, которые были потеряны для последующего лечения, включая анализ недавнее знаменательное решение по этому вопросу от Высокого суда Кении в Найроби.7

Кения входит в число 22 стран с высоким бременем туберкулеза по данным ВОЗ. Закон об общественном здравоохранении Кении допускает изоляцию и содержание под стражей любого лица, которое «недавно подверглось воздействию инфекции и может находиться в инкубационной стадии любого подлежащего регистрации инфекционного заболевания», включая ТБ, если это лицо «не размещено таким образом, чтобы адекватно защититься от распространения болезни»8. Закон также предусматривает наказание для тех, кто «умышленно выставляет себя напоказ» в общественных местах «без надлежащих мер предосторожности против распространения болезни.9 Применение закона привело к тюремному заключению и принудительному лечению людей с туберкулезом, которые были потеряны для последующего наблюдения за лечением. В некоторых случаях люди с туберкулезом не получают надлежащего лечения в тюрьме, и риск передачи заболевания другим заключенным высок из-за переполненности и плохо проветриваемых условий содержания под стражей.

Мбуру и др. исследовать потенциальные риски лишения свободы и принудительного лечения как средства обеспечения приверженности лечению как с точки зрения общественного здравоохранения, так и в свете прав человека пациентов.Они приводят несколько причин для отказа от практики заключения людей с туберкулезом в тюрьму и предлагают альтернативы, основанные на соблюдении прав человека. Авторы отмечают, что людям с ТБ часто отказывают в доступе к медицинским товарам и услугам в тюрьме, которые являются научно обоснованными и хорошего качества, как того требует право на здоровье. Они также утверждают, что ограничения права на свободу передвижения не оправданы в соответствии с Сиракузскими принципами ООН, поскольку тюремное заключение «не способствует эффективной борьбе с ТБ и разумным ответным мерам общественного здравоохранения.10 Наконец, они отмечают, что тюремное заключение, вероятно, усугубит существующие социально-экономические лишения людей с ТБ и что стресс и социальная изоляция, связанные с криминализацией, могут отрицательно сказаться на психологическом благополучии пациентов, что приведет к злоупотреблению психоактивными веществами и другим плохим последствиям для здоровья.

Мбуру и др. предлагают три широкие категории основанных на правах человека альтернатив тюремному заключению для людей с ТБ, выбывших из-под наблюдения: (1) предотвращение первичной выписки из-под наблюдения, (2) улучшение помещений и условий изоляции и (3) изменение законы об общественном здравоохранении, исключающие тюрьму в качестве места обязательной изоляции.Третье предложение рассматривается в эссе Малече о решении Высокого суда Кении в Найроби по делу Daniel Ng’etich v. General Attorney . Дело касалось обжалования ареста и заключения под стражу двух больных туберкулезом — в соответствии с Законом об общественном здравоохранении, о котором говорилось выше, — за прекращение их лечения. Заявители утверждали, что тюремное заключение не было разрешено Законом и что оно, среди прочего, нарушает их конституционные права на здоровье, достоинство и свободу. Суд отметил, что в соответствии с Сиракузскими принципами ООН изоляция и содержание под стражей допустимы в некоторых случаях, когда человек, больной туберкулезом, представляет угрозу для здоровья населения.Однако суд отклонил толкование Закона об общественном здравоохранении, позволяющее использовать тюрьму в качестве места обязательной изоляции, и постановил, что такая практика нарушает Конституцию Кении. Важно отметить, что суд обязал министра здравоохранения разработать новую политику принудительного заключения, которая не предполагает тюремного заключения и защищает конституционные права людей, больных туберкулезом. Это решение представляет собой конкретное применение основанного на правах человека подхода к ТБ, который эффективно учитывает как индивидуальные права людей с ТБ, так и заботу об общественном здоровье.

Подходы к ТБ, основанные на правах человека, в стратегиях адвокации, судебных разбирательств и оценки

Хотя применение подходов к ТБ, основанных на правах человека, до сих пор было ограниченным, несколько статей в этом разделе анализируют ситуации, связанные с ТБ и правами человека, и представляют потенциальные средства борьбы с нарушениями прав. Одной из поразительных особенностей этих документов является их глубоко контекстно-зависимый характер. В связи с этим они предполагают, что подход к ТБ, основанный на правах человека, требует контекстуального анализа, основанного на принципах прав человека.

Камила Джанелла, Сезар Угарте-Хиль, Годофредо Каро, Рула Айлас, Сезар Кастро и Клаудия Лема исследуют положение ашанинка, коренной группы в перуанской Амазонии, которая особенно уязвима для туберкулеза. Хотя Перу классифицируется как страна со средним уровнем дохода, в ней наблюдается крайнее неравенство: коренное население, как правило, намного беднее и имеет худшие показатели здоровья, чем перуанцы, не принадлежащие к коренному населению. В своей оценке Gianella et al. использовать структуру OPERA, разработанную Центром экономических и социальных прав.Рамки обеспечивают руководство по анализу прав человека результатов, политических усилий, ресурсов и оценки. Авторы считают, что это позволяет провести целостное и глубоко укоренившееся исследование факторов, обуславливающих повышенную уязвимость ашанинских общин к туберкулезу, и помогает выявить потенциальные нарушения прав человека в ашанинской общине. В частности, они демонстрируют, что политические решения по оказанию противотуберкулезной помощи в значительной степени ответственны за повышенную уязвимость ашанинского населения.В документе подчеркивается важность основанного на правах человека подхода к ТБ, который фокусируется на структурных детерминантах здоровья, включая распределение экономических ресурсов и доступ к медицинской информации, а не на узконаправленных биомедицинских вмешательствах.

В том же духе эссе Сандры Фахи дает представление об опыте мигрантов и заключенных в Корейской Народно-Демократической Республике (Северная Корея) и демонстрирует настоятельную необходимость внедрения правозащитного подхода к туберкулезу в стране.Хотя данных крайне мало, туберкулез, по общему мнению, является серьезной проблемой в тюрьмах Северной Кореи, где содержится примерно 1 из каждых 200 граждан. Фэйи описывает почти полное игнорирование лечения заключенных, больных туберкулезом, в Северной Корее. Сообщения варьируются от распыления стерилизующих чистящих растворов непосредственно на заключенных, больных туберкулезом, до почти полного отсутствия услуг по тестированию и лечению в тюремных медицинских учреждениях. Значительные ограничения на передвижение людей в Северной Корее и из нее также способствуют высокой распространенности туберкулеза среди мобильных групп населения.Приблизительно 300 000 северокорейцев нелегально проживают в Китае, а 27 000 прошли через сложный процесс, чтобы легально жить в Южной Корее. Эти группы населения имеют крайне ограниченный доступ к медицинскому обслуживанию, поскольку они опасаются, что внимание приведет к депортации и тюремному заключению в Северной Корее.

В своей статье Керри Макбрум исследует полезность судебного разбирательства по правам человека как одного из компонентов более широкой стратегии по реализации прав людей с туберкулезом в Индии. В частности, она рассматривает преимущества (и потенциальные неблагоприятные последствия) специализированного судебного разбирательства, известного как судебное разбирательство по общественным интересам (PIL).Макбрум рассматривает в качестве тематического исследования недавний PIL в Высоком суде Дели, Санджай Шарма против NCT Дели , который пытался привлечь правительство Дели к ответственности за нарушения прав людей с туберкулезом на здоровье, питание и быть свободными от дискриминации.11 Петиция, поданная Сетью законов о правах человека, основывалась на многолетнем сборе данных и интервью с затронутыми сообществами. Он выявил серьезные препятствия для доступа к качественному тестированию и лечению туберкулеза в Дели. К ним относятся физически недоступные и неукомплектованные клиники, нехватка лекарств, использование устаревших методов тестирования и острое непонимание болезни и ее лечения среди уязвимых слоев населения.В петиции утверждалось, что у правительства есть несколько конституционных обязательств: обеспечить наличие и доступность на недискриминационной основе качественных медицинских учреждений, товаров и услуг для лечения туберкулеза; обеспечить условия лечения, приемлемые для всех больных ТБ, в том числе обеспечить лечение с учетом гендерных факторов; и предоставлять пищевые добавки людям с ТБ, которые в них нуждаются.

Макбрум объясняет, что петиция просила суд, среди прочего, поручить правительству провести независимый аудит и контроль качества всех государственных противотуберкулезных клиник в Дели.Однако в постановлении суда просто отмечалось, что в петиции указывалось на несколько недостатков в государственной программе борьбы с туберкулезом, и предписывалось правительству встретиться с заявителями, что позволяло возобновить рассмотрение дела, если правительство не предпримет никаких действий. Макбрум признает, что этот результат создает ценное пространство для диалога с государством, но сетует на то, что суд не рассмотрел ни одного из конкретных требований, выдвинутых по делу. Она также подчеркивает частую неспособность правительства адекватно реагировать на судебные постановления в отношении МЧП в целом.Принимая во внимание эти ограничения, в документе делается вывод о том, что судебные разбирательства могут играть решающую роль в реализации прав людей, больных туберкулезом, но они должны быть продуманно интегрированы в более широкую комплексную стратегию защиты интересов.

Подотчетность и обязательства правительств и международных организаций в области прав человека в отношении профилактики и лечения ТБ

Подотчетность является центральной чертой основанного на правах человека подхода к ТБ и к здоровью в целом. Этот подход отличается от более традиционных биомедицинских подходов и подходов, основанных на общественном здравоохранении, тем, что требует, чтобы правительства и другие субъекты несли ответственность по закону за несоблюдение своих обязательств, и предоставляет средства правовой защиты от нарушений прав.Обсуждавшееся выше решение Верховного суда Кении является поучительным примером. Правительство нарушило права людей, больных туберкулезом, когда бросило их в тюрьму за прекращение лечения. Суд признал это нарушением прав и приказал правительству изменить свое поведение, возложив на государство ответственность и предоставив средство правовой защиты в виде пересмотренной политики принудительного заключения.

Несколько статей в этом специальном разделе посвящены формулированию обязательств в области прав человека в контексте ТБ и обеспечению ответственности в случае нарушения прав.В частности, Томас Николсон, Кэтрин Адмей, Аарон Шакоу и Салмаан Кешавджи рассматривают обязательства ВОЗ в отношении ее глобальной программы по МЛУ-ТБ. Фрик и др. и Лондон и др. тщательно сформулировать обязательства государства в соответствии с правами на здоровье и пользоваться результатами научного прогресса в области исследований и разработки медицинских технологий для лечения туберкулеза. Джанелла и др. и McBroom уделяют первоочередное внимание подотчетности в своем анализе основанных на правах человека подходов к пропаганде, судебным разбирательствам и оценке ТБ в контексте Перу и Нью-Дели, Индия.И, как уже отмечалось, Малече и Вер представляют недавний конкретный пример привлечения к ответственности через суд.

Николсон и др. изучить политические решения ВОЗ в отношении МЛУ-ТБ в период с 1993 по 2002 г. в свете альтернативных подходов, доступных в то время, и правовых норм, содержащихся в Уставе ВОЗ и Международном пакте об экономических, социальных и культурных правах (МПЭСКП). Их заявленная цель состоит в том, чтобы «содействовать трансформационной ответственности» за прошлые нарушения и «отойти от двойных стандартов» в лечении ТБ.Они утверждают, что в течение рассматриваемого периода стандарт лечения, рекомендованный ВОЗ для пациентов с МЛУ-ТБ в условиях ограниченных ресурсов, был менее эффективным, чем доступные альтернативы, используемые для сдерживания и победы над МЛУ-ТБ в богатых странах. Авторы утверждают, что эта политика привела к потенциально сотням тысяч предотвратимых смертей. В частности, они утверждают, что соображения стоимости, обусловленные отношениями со Всемирным банком и другими донорами, привели к глобальному «двойному стандарту лечения» МЛУ-ТБ. В поддержку этого утверждения они ссылаются на заявления представителей ВОЗ и конкретные политические решения, такие как включение «сравнительной рентабельности», а не просто «эффективности», в качестве критерия для включения лекарственного средства в Примерный перечень ВОЗ 2002 г. Наркотики.

По сути, Nicholson et al. утверждают, что ВОЗ не выполнила свои обязательства по праву на здоровье в своей конституции и МПЭСКП. Однако они признают, что ВОЗ не имеет прямых обязательств по международному праву прав человека, как это делают государства. Вместо этого они утверждают, что организация несет «обязанности в отношении реализации права на здоровье», ссылаясь, среди прочего, на Заявление ООН о взаимопонимании в отношении основанных на правах человека подходов к сотрудничеству и разработке программ.Они также утверждают, что ВОЗ может потерять институциональную легитимность, если она будет отрицать актуальность права прав человека для содержания своей политики.

Разработка основанного на правах человека подхода к ТБ

Документы и перспективы в этом специальном разделе иллюстрируют широту вопросов, связанных с ТБ и правом на здоровье, а также с правами человека в целом. От отсутствия исследований и разработки новых медицинских технологий, необходимых для более эффективной диагностики и лечения туберкулеза, до тюремного заключения больных туберкулезом, которые прекращают лечение, до разработки основанных на правах человека подходов к заболеванию в Перу, Индии и Северной Корея и ответственность ВОЗ за глобальную политику в отношении МЛУ-ТБ, в этом разделе освещаются различные проблемы, стоящие перед мировым сообществом в его борьбе с ТБ.Однако произведения представляют собой начало давно назревшего разговора, а не размышления о давнем движении. Мировое сообщество больше не может позволить себе бороться с туберкулезом исключительно с помощью биомедицинских подходов и подходов, основанных на общественном здравоохранении, — не тогда, когда миллионы людей продолжают страдать и умирать каждый год от вековой болезни, которую можно предотвратить и вылечить. Признание и реализация прав людей, больных туберкулезом, и обеспечение соблюдения соответствующих обязательств правительств и других ключевых субъектов является необходимой и существенной частью наших постоянных усилий по искоренению болезни и лечению тех, кто страдает от нее сейчас.

Ссылки

4. Международные документы включают Всеобщую декларацию прав человека; Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах; Международный пакт о гражданских и политических правах; Международная конвенция о ликвидации всех форм расовой дискриминации; Конвенция о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин; и Конвенция о правах ребенка. Региональные документы включают Европейскую конвенцию о правах человека; Американская декларация прав и обязанностей человека; и Американская конвенция о правах человека.Более 130 национальных конституций включают право на охрану здоровья. https://www.constituteproject.org см.

8. Законы Кении. Закон об общественном здравоохранении, глава 242, раздел 27

9. Законы Кении. Закон об общественном здравоохранении, глава 242, раздел 28

10. Комиссия ООН по правам человека. Док. ООН. E/CN.4/1985/4, Приложение. Сиракузские принципы положений об ограничениях и отступлениях в Международном пакте о гражданских и политических правах. 1985

11. Высокий суд Дели. Исковое заявление (гражданское) 10855 от 2015 г.2015 24 ноября; порядок.

Проблемы и возможности для ликвидации туберкулеза – использование политического импульса встречи высокого уровня ООН по туберкулезу | BMC Public Health

Встречи посетили 77 человек; 8 (10 %) были государственными служащими, 18 (23 %) — представителями частного сектора, 17 (22 %) — представителями НПО/ОГО, 13 (17 %) и 11 (15 %) — представителями научных кругов и партнеров по развитию соответственно. (остальные 10 (13%) были из других секторов). Результаты встреч обобщены в Таблице 2 в соответствии со структурой Шиффмана и Смита.

Таблица 2 Проблемы и возможности для борьбы с туберкулезом

Сила действующих лиц

В течение последних десятилетий ВОЗ вместе с Глобальным фондом и Партнерством «Остановить туберкулез» (STBP) были руководящими учреждениями в борьбе с туберкулезом. Опубликовав несколько руководств и планов действий, включая «Стратегию по ликвидации ТБ» и «Глобальный план по ликвидации ТБ на 2016–2020 гг.», эти организации внесли свой вклад в повышение сплоченности политического сообщества. Недавно ВОЗ, Глобальный фонд и STBP запустили совместную инициативу под названием «FIND.РАССМАТРИВАТЬ. ВСЕ. #ENDTB», чтобы расширить масштабы профилактики и борьбы с туберкулезом, чтобы обеспечить надлежащий уход за миллионами больных туберкулезом.

В дополнение к этим усилиям, предпринятым ВОЗ, Глобальным фондом и STBP, эксперты на двух встречах подчеркнули важность вклада местных медицинских работников, НПО и частного сектора. Например, работники общественного здравоохранения, включая медицинских сестер, сыграли важную роль в успешных усилиях по снижению бремени туберкулеза в Японии. Медсестры общественного здравоохранения, прошедшие подготовку по программам борьбы с ТБ, ориентированным на пациента и основанным на соблюдении прав человека, оказывали высококачественную помощь не только на уровне медицинского учреждения, но и в школах, на рабочих местах и ​​в других общественных учреждениях.Их вклад в выявление и лечение заболеваний привел к быстрому снижению распространенности туберкулеза в Японии. Когда-то в 1950-х годах показатель распространенности составлял 700/100 000, а в период с 1965 по 1978 год показатель распространенности ежегодно снижался на 10% (что почти равно уровню, необходимому для достижения глобальной цели к 2030 году) [9, 10].

Другим важным участником является частный сектор, который внес свой вклад в борьбу с ТБ, разработав новые вакцины, средства лечения и диагностики, в частности для МЛУ-ТБ, а также разработав государственно-частное партнерство.Одним из таких примеров является Глобальный фонд инновационных технологий в области здравоохранения (GHIT Fund), основанный в 2012 году правительством Японии совместно с фармацевтическими компаниями, Фондом Билла и Мелинды Гейтс и фондом Wellcome Trust (присоединился к ним в 2015 году). Фонд GHIT направлен на содействие разработке новых медицинских продуктов и поддержку инноваций, отвечающих потребностям развивающихся стран. По состоянию на март 2018 года фонд GHIT инвестировал 190 миллионов долларов США в 74 партнерских проекта (12,5% средств было выделено на борьбу с туберкулезом), в которых организация стремится устранять недостатки рынка и стимулировать исследования и разработки (НИОКР).

Категория участников также относится к мобилизации гражданского общества. Большое количество НПО, таких как Médecins Sans Frontières (MSF), RESULTS и общественные организации, активно участвуют в мероприятиях на низовом уровне. По состоянию на май 2018 года около 80% партнеров STBP составляют НПО и ОГО, что свидетельствует об активном участии этих организаций в борьбе с туберкулезом.

Идеи

Существует четкое и устоявшееся понимание причин ТБ и моделей вмешательств для снижения бремени ТБ.Туберкулез вызывается Mycobacterium tuberculosis , и стандартное лечение включает четыре противомикробных препарата в течение шести месяцев. Четкое понимание причины и лечения этого заболевания позволяет соответствующим заинтересованным сторонам легко объединиться вокруг общей проблемы и потенциальных решений для нее.

Появление МЛУ-ТБ успешно представило это заболевание не только как проблему здравоохранения, но и как проблему безопасности. Более 30% смертей, связанных с устойчивостью к противомикробным препаратам (УПП), приходится на больных МЛУ-ТБ [11].В условиях нарастания глобальной борьбы с УПП представление ТБ как проблемы безопасности, связанной с УПП, могло бы привлечь к ТБ политическое внимание, особенно со стороны глав государств, министров иностранных дел, министров финансов, торговли и экономики.

Еще одна проблема, которая делает ТБ проблемой безопасности для здоровья, — это растущая распространенность ТБ среди иммигрантов и мигрантов. Например, в Японии, которая является страной со средним бременем туберкулеза, число случаев заболевания туберкулезом иностранного происхождения увеличилось с 842 в 2007 г. до 1101 случая в 2014 г., при этом наиболее заметный рост произошел среди лиц в возрасте 20–29 лет после 21 года.с 2% в 2007 г. до 44,1% в 2014 г. [12, 13]. Эту тенденцию можно наблюдать во многих развитых странах [14], и вместе с общей озабоченностью ростом транснационального перемещения людей идея туберкулеза как проблемы безопасности здоровья в настоящее время получила широкое признание.

Политический контекст

Борьба с ТБ уже получила политическую поддержку: как в ЦРТ, так и в ЦУР ТБ указан в качестве приоритета. Более того, 2018 год стал историческим годом в борьбе с туберкулезом. На 71-й сессии Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций в 2016 г. государства-члены единогласно приняли резолюцию A/RES/71/159, озаглавленную «Глобальное здравоохранение и внешняя политика: занятость в сфере здравоохранения и экономический рост», в которой было решено Совещание по туберкулезу в 2018 году.В соответствии с этой резолюцией в 2017 г. в Москве была проведена глобальная министерская конференция «Ликвидация туберкулеза в эпоху устойчивого развития». На конференции министры здравоохранения приняли «Московскую декларацию по ликвидации туберкулеза», которая теперь составляет основу усилий по ликвидации туберкулеза. Эпидемия туберкулеза. В сентябре 2018 года на Генеральной Ассамблее ООН главы государств приняли «Политическую декларацию заседания высокого уровня Генеральной Ассамблеи по борьбе с туберкулезом», в которой содержится призыв к единым и неотложным глобальным действиям по борьбе с эпидемией и наметил конкретные действия для увеличения инвестиций и инноваций.С одобрения на самом высоком уровне власти государств-членов ООН глобальная приверженность борьбе с эпидемией никогда не была выше.

Характеристика проблемы

Что касается тяжести заболевания, то смертность от туберкулеза в настоящее время превышает смертность от ВИЧ/СПИДа, и в настоящее время туберкулез является главной причиной смерти от инфекционных заболеваний в мире [4]. Более того, ТБ поражает детей, и вопрос о детском ТБ был поднят среди международных заинтересованных сторон и описан в отчете «Дорожная карта по борьбе с детским туберкулезом» [15].В 2016 г. менее половины (43%) из примерно 1 миллиона детей с ТБ были зарегистрированы в национальных противотуберкулезных программах, что указывает на наличие большого числа недиагностированных и недостаточно леченных детей [4]. В результате от туберкулеза умерло 253 000 детей. Незарегистрированные случаи также вызывают озабоченность среди взрослых. 6,4 миллиона зарегистрированных случаев представляют собой 64% от предполагаемых 10,0 миллионов новых случаев, зарегистрированных в 2017 году, что указывает на то, что многие больные туберкулезом не имеют доступа к медицинским учреждениям или надлежащей диагностике и лечению.

Что касается эффективных вмешательств, стандартное лечение заключается в проведении шестимесячного курса четырех противомикробных препаратов. Кроме того, в последние годы достигнут большой прогресс в разработке новых противотуберкулезных препаратов. В настоящее время у нас есть трехмесячный курс лечения один раз в неделю для профилактики ТБ (изониазид и рифапентин) и девятимесячный режим, который излечивает 80% случаев МЛУ-ТБ [16]. Есть еще два препарата — бедаквилин и деламанид — которые были одобрены регулирующими органами [16]. Однако темпы разработки новых лекарств, вакцин и диагностических средств низкие, и необходимы фундаментальные изменения в НИОКР.Вакцина БЦЖ впервые была начата более 7 десятилетий назад. Хотя эта вакцина широко используется во всем мире, других новых вакцин не разработано, и требуется более эффективная вакцина. По оценкам ВОЗ Global Tuberculosis Report , в период 2016–2020 гг. на глобальные исследования и разработки в области ТБ требуется два миллиарда долларов США в год, в то время как в 2005–2015 годах каждый год было доступно не более 0,7 миллиарда долларов США [4].

Еще одним важным аспектом туберкулеза является огромное финансовое бремя, которое ложится на пациентов и их семьи.В дополнение к расходам на лечение больные туберкулезом обязаны брать отпуск на работе, что ведет к риску обнищания [17,18,19]. Танимура и др. сообщили в 2014 г., что общая стоимость лечения ТБ была эквивалентна 58 и 39% зарегистрированного годового дохода отдельного человека и домохозяйства соответственно [20]. В разгар стремления к всеобщему медицинскому страхованию (ВОУЗ) обеспечение защиты от финансовых рисков для больных туберкулезом и их семей в настоящее время вызывает серьезную озабоченность.

Инициатива Глобального фонда «Разрушение барьеров» – журнал «Здоровье и права человека»

Хеён Лим, Ральф Юргенс, Александрина Иовита и Джоан Чете

Туберкулез непропорционально поражает людей, маргинализированных из-за бедности, заключенных и людей, живущих с ВИЧ и уязвимых к нему.Стратегия Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по ликвидации туберкулеза, одобренная многими донорами и партнерами, включает в качестве двух из четырех основополагающих принципов защиту и поощрение прав людей, затронутых этим заболеванием, и укрепление гражданского общества и сообщества. организаций, которые играют решающую роль в национальных ответных мерах по борьбе с ТБ. [1] В течение нескольких лет Глобальный фонд был крупнейшим донором программ по борьбе с туберкулезом в странах с низким и средним уровнем дохода, на долю которого в 2020 г. приходилось 76% донорского финансирования программ по борьбе с туберкулезом. [2] Но даже в программах, поддерживаемых Глобальным фондом, мероприятий, направленных на борьбу со стигмой, дискриминацией и другими проблемами прав человека, было слишком мало.

Эта точка зрения обобщает усилия Глобального фонда по оценке нехватки финансирования программ по правам человека, связанных с туберкулезом, и по устранению этой нехватки. Многие из этих усилий также включали укрепление общественных организаций, возглавляемых или работающих непосредственно с людьми, затронутыми ТБ.

В денежном выражении эти усилия уже принесли свои плоды.В период с 2014–2016 по 2020–2022 годы гранты Глобального фонда по борьбе с туберкулезом для программ в области прав человека увеличились с незначительных 0,08% до 2% от общего объема грантовых ресурсов по борьбе с туберкулезом, достигнув ключевого показателя эффективности Глобального фонда и составив 34,5 млн долларов США. Это увеличение является результатом интенсивных усилий Глобального фонда и его партнеров, как описано ниже.

Первым шагом — совместно с Партнерством «Остановить ТБ», ВОЗ, экспертами по ТБ и членами сообщества — было определение набора программных областей, которые Глобальный фонд теперь ожидает, что страны будут включать во все заявки на финансирование в связи с ВИЧ, ВИЧ/ТБ и ТБ, чтобы сократить стигма и дискриминация и другие связанные с правами человека барьеры для получения услуг в связи с ВИЧ и ТБ.Финансовая и техническая поддержка предоставляется в этих программных областях, которые включают в себя борьбу с ВИЧ и туберкулезом, снижение стигмы и дискриминации, обучение работников здравоохранения правам человека, взаимодействие с правоохранительными и законодательными органами, грамотность в области прав человека, юридические услуги, снижение дискриминации по признаку пола, и мониторинг и реформирование карательных законов и политики. Кроме того, в отношении туберкулеза поддержка направлена ​​на улучшение услуг в тюрьмах, обеспечение конфиденциальности и неприкосновенности частной жизни, устранение несправедливого содержания под стражей для лечения и расширение прав и возможностей групп пациентов.Подробное техническое руководство по этим программам является частью материалов заявки Глобального фонда. [3]

Еще одним важным шагом стала программа «Преодоление барьеров» (BDB), запущенная Глобальным фондом в 2017 г., которая поддерживает 20 стран в разработке и поддержке комплексных программ по снижению связанных с правами человека барьеров для доступа к услугам в связи с ВИЧ и ТБ. [4]

Независимые исследователи провели базовые оценки связанных с правами человека барьеров для доступа к услугам в связи с ВИЧ во всех 20 странах и к услугам по борьбе с ТБ в 13 из этих стран.На основе этих оценок правительство, гражданское общество и другие заинтересованные стороны разработали национальные стратегические планы по разработке или расширению программ для устранения выявленных препятствий, в том числе в отношении ТБ во многих странах. [5] В некоторых странах Партнерство «Остановить ТБ» также провело оценки прав человека в связи с ТБ, как описано Брайаном Ситро и соавт. [6]

Промежуточные оценки BDB, проведенные в 2020–2021 гг., зафиксировали значительный прогресс в программах борьбы с туберкулезом, ориентированных на права человека, во многих странах.Что касается доступа к правосудию, BDB несет ответственность за беспрецедентные инвестиции в юридические и параюридические услуги, включая развертывание сотен помощников юристов по месту жительства, которые занимаются вопросами, связанными с туберкулезом. [7] В Гане, например, помощники юристов, набранные из числа выживших после ТБ, занимаются делами о дискриминации в связи с ТБ при приеме на работу, выселении, конфиденциальности статуса ТБ и других вопросах. В Кении, в дополнение к параюридической деятельности, Глобальный фонд поддержал обучение 131 юриста по ТБ и правам человека.Региональный семинар в Южной Африке, организованный KELIN, Альянсом по СПИДу и правам для Южной Африки и Южноафриканским судебным центром, обучил юристов в таких областях, как реагирование на несправедливое задержание людей, не завершивших лечение от туберкулеза. В Кот-д’Ивуаре были мобилизованы поставщики юридических услуг для оказания помощи больным туберкулезом, которые потеряли работу или были несправедливо задержаны.

Чтобы дополнить юридические и параюридические услуги и дать возможность людям, живущим с ТБ, отстаивать свои права, Глобальный фонд поддерживает усилия по повышению грамотности в отношении прав ТБ в ряде стран.В некоторых случаях «борцы с ТБ», выбранные из числа выживших после ТБ, повышают осведомленность о правах, связанных с ТБ, и о том, что делать, когда они нарушаются. В Кении KELIN вооружила борцов с ТБ подробными письменными руководствами о том, как выявлять нарушения прав человека, связанные с ТБ, и сообщать о них. В Кот-д’Ивуаре сеть НПО, занимающихся вопросами ТБ, обучила «пациентов-экспертов» повышать осведомленность о правах, связанных с ТБ, с помощью Хартии пациентов по лечению ТБ.

В более долгосрочной перспективе доступ к правосудию и медицинским услугам для людей, пострадавших от ТБ, будет улучшен за счет отмены или реформирования несправедливых законов и политики — работа, которую BDB поддерживает в ряде стран.Например, организации, получающие поддержку Глобального фонда в Кыргызстане, успешно добивались внесения поправок в закон о борьбе с туберкулезом для защиты экономических прав и прав на здоровье людей, больных туберкулезом, включая безработных. Дополнительная адвокация помогла людям получить лечение от туберкулеза без обычной регистрации по месту жительства. В Гане неправительственная организация TB Voice Network выступает за правовую защиту от увольнения людей во время лечения от туберкулеза.

Мониторинг нарушений прав человека, препятствующих доступу к противотуберкулезным службам, проводимый под руководством сообщества и поддерживаемый Глобальным фондом в ряде стран, также может расширять возможности людей, пострадавших от ТБ.В Кот-д’Ивуаре система мониторинга барьеров, связанных с правами человека для получения услуг в связи с ВИЧ, была расширена за счет включения барьеров, связанных с ТБ. В Кыргызстане НПО TB People проводит регулярный мониторинг противотуберкулезных служб, сообщая результаты на веб-платформу. Деятельность в этой области привела к созданию Министерством здравоохранения «советов доверия» при фтизиатрических центрах, которые получают и действуют на основе результатов общественного мониторинга для улучшения услуг.

И мужчины, и женщины сталкиваются с гендерными барьерами в лечении ТБ, которые часто игнорируются в программах.Поддержка Глобального фонда позволила устранить эти барьеры в нескольких странах. В Кении национальная гендерная оценка туберкулеза выявила финансовые барьеры для оказания противотуберкулезной помощи женщинам, особенно в неформальном секторе, а также отсутствие противотуберкулезных услуг в секторах, где доминируют мужчины, таких как вождение грузовика и разработка карьеров. На Филиппинах исследования, проведенные при поддержке Глобального фонда, выявили необходимость гендерных индикаторов ТБ в национальных системах данных.

Улучшение противотуберкулезных услуг для нынешних и бывших заключенных было одним из наиболее активных направлений правозащитных программ по борьбе с туберкулезом в странах BDB.В Украине неправительственная организация FreeZone под руководством бывших заключенных разработала программу обучения для тюремного персонала, которая включает информацию о передовых методах оказания противотуберкулезной помощи, а также обучает заключенных оказанию противотуберкулезной помощи в рамках подготовки к их освобождению. Украинский Хельсинкский союз в 2019 году подал три дела в Европейский суд по правам человека от имени заключенных, больных туберкулезом. НПО «Люди туберкулеза в Кыргызстане», работая с параюристами, помогли бывшим заключенным восстановить документы и вернуть имущество.В Непале исследование риска ТБ, проведенное в 2018 г., помогло разработать обновленную программу обучения для тюремного персонала, в которой основное внимание уделяется ТБ и правам человека.

Усилия по снижению стигмы, связанной с ТБ, предпринимаются практически во всех странах ББР. Глобальный фонд продолжит поддерживать проведение оценки стигмы в отношении ТБ. В Сьерра-Леоне неправительственная организация CISMAT разработала инструменты оценки стигматизации больных ТБ, подходящие для использования работниками здравоохранения и правоохранительных органов. TB People в Кыргызстане сотрудничает с исламскими лидерами и медресе, чтобы помочь им бороться со стигмой, связанной с туберкулезом.В Непале сообщения средств массовой информации о правах ТБ и гендерных вопросах на нескольких языках достигли тысяч человек. В Южной Африке организация TB Proof продолжает выступать за устранение стигматизирующих выражений в правительственных документах и ​​публичных заявлениях, например, называя людей, не прошедших полное лечение, «нарушителями».

Поддержка Глобального фонда также позволила руководителям программ реагировать на связанные с COVID-19 угрозы противотуберкулезным службам. В Гане стигма и опасения, связанные с COVID-19, были широко распространены в начале эпидемии.Люди, живущие с туберкулезом, у которых был кашель, боялись, что их ошибочно идентифицируют как больных COVID-19, и поэтому не решались обращаться в медицинские учреждения. Неправительственная организация TB Voice Network выпустила видео, чтобы привлечь внимание к необходимости людей с симптомами любого заболевания обращаться за медицинской помощью, не подвергаясь стигматизации, которое в конечном итоге охватило около 100 000 человек.

Основываясь на уроках, извлеченных из проделанной работы, Глобальный фонд в своей новой Стратегии на 2023–2028 годы обязался и далее расширять поддержку стран, работая с сообществами и партнерами, такими как Партнерство «Остановить ТБ», стремясь к национальным мерам по борьбе с ТБ, которые воплощают идеалы прав человека и расширение прав и возможностей людей, живущих с туберкулезом и пострадавших от него. [8]

Хеён Лим работает в Департаменте по связям с общественностью, правам и гендерным вопросам Глобального фонда

Ральф Юргенс работает в Департаменте по связям с общественностью, правам и гендерным вопросам Глобального фонда

Александрина Иовита работает в Департаменте по связям с общественностью, правам и гендерным вопросам Глобального фонда

Джоан Чете — доцент кафедры народонаселения и здоровья семьи Медицинского центра Ирвинга Колумбийского университета, Нью-Йорк, США.

Ссылки

[1] Всемирная организация здравоохранения. Стратегия ликвидации туберкулеза. Женева, 2015 г. https://apps.who.int/iris/handle/10665/331326  

[2] Всемирная организация здравоохранения. Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом за 2021 г. . Женева, 2021 г., стр. 22. https://www.who.int/publications/i/item/9789240037021

[3] Техническое описание: Туберкулез, гендер и права человека. Вторая, исправленная версия, 2020 г.: https://www.theglobalfund.org/media/6349/core_tbhumanrightsgenderequality_technicalbrief_en.pdf

[4] https://www.theglobalfund.org/media/1213/crg_breakingdownbarriers_qa_en.pdf.

[5] См. национальные стратегические планы стран ББР по адресу https://www.theglobalfund.org/en/funding-model/throughout-the-cycle/community-rights-gender/

.

[6] Б. Ситро, В. Солтан, Дж. Малар и др. «Накопление фактических данных для основанных на правах, ориентированных на человека и гендерно преобразующих ответных мер на туберкулез: анализ оценки сообщества, прав и гендерного туберкулеза Партнерства «Остановить туберкулез», Health and Human Rights Journal (2021) 23/2 стр.253-267.

[7] Приведенные здесь примеры программ взяты из промежуточных оценок BDB, которые доступны в Глобальном фонде по адресу https://www.theglobalfund.org/en/funding-model/throughout-the-cycle/community-rights- пол/

[8] https://www.theglobalfund.org/media/11612/strategy_globalfund2023-2028_narrative_en.pdf.

Юридическая власть и законные права — Изоляция и карантин в случае лекарственно-устойчивого туберкулеза

Недавнее дело адвоката Эндрю Спикера из Атланты привлекло внимание к роли принудительной изоляции и карантина в борьбе с туберкулезом.В мае, после того как у него диагностировали лекарственно-устойчивую форму туберкулеза, Спикер улетел в Европу на свою свадьбу и медовый месяц. Пока он был там, лабораторные тесты в Центрах по контролю и профилактике заболеваний (CDC) показали, что инфекция Спикера обладает широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ). Хотя версии того, что последовало за этим, разнятся, известно, что CDC связались со спикером и попросили его остаться в Италии, пока они пытаются определить, что делать. Опасаясь изоляции в итальянской больнице, Спикер вылетел в Прагу, а затем в Монреаль, минуя включение в федеральный список запрещенных к полетам, который не распространяется на полеты за пределы США.В Монреале Спикер арендовал машину; затем он поехал в Соединенные Штаты благодаря помощи пограничного агента, который проигнорировал приказ о задержании. Затем спикер отправился в нью-йоркскую больницу, где его встретили с приказом CDC, ограничивающим его передвижение и требующим от него сотрудничества с представителями здравоохранения — как сообщается, это первый подобный федеральный приказ, изданный за более чем 40 лет.

Недели более поздно, пока диктор лечился на национальном еврейском медицинском и научно-исследовательском центре в Denver, лабораторня исследование показало что он не имел туберкулез XDR но вместо этого имел туберкулез multidrug-упорный (MDR).Туберкулез с МЛУ устойчив к препаратам первой линии изониазиду и рифампину. Туберкулез с ШЛУ также устойчив к хинолонам и инъекционным препаратам второго ряда.

Дело спикера вызвало шквал внимания СМИ и общественное возмущение. Во время слушаний представитель Бенни Томпсон (D-MS), председатель комитета внутренней безопасности Палаты представителей, воскликнул: «Мы избежали пули. Когда мы перестанем уворачиваться от пуль и начнем защищать американцев?» 1 Смысл был ясен: носители туберкулеза угрожают нации.Как и террористам, им необходимо противодействовать усиленными мерами безопасности, в том числе решительным применением изоляции и карантина. В дебатах утеряно признание правовых проверок применения принудительной изоляции и карантина, а также важности таких проверок для защиты здоровья населения.

Препараты, к которым устойчивы МЛУ и ШЛУ туберкулеза, согласно определениям Всемирной организации здравоохранения.

МЛ-ТБ

Изониазида

Рифампицина

91 462 ШЛ туберкулез

Изониазида

Рифампицина

Хинолонов *

По крайней мере, одно из следующих действий:

  • канамицин

  • Капреомицин

  • Амикацина

*Хинолоны – это ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин.

Хотя эти термины часто используются как взаимозаменяемые, в практике общественного здравоохранения проводится различие между изоляцией, которая применяется к кому-либо, например Спикеру, который, как известно, является заразным, и карантином, который применяется к еще не заболевшим людям, которые или товары, которые могут были подвержены заболеванию. Проведение как изоляции, так и карантина может быть добровольным или принудительным по закону. Хотя туберкулез чаще лечится изоляцией, чем карантином, тысячи людей были помещены на карантин в своих домах и других учреждениях в Азии и Канаде во время вспышки тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) в 2003 году.Использование карантина также широко обсуждалось в связи с возможной пандемией гриппа, хотя в федеральных планах отмечается, что он может иметь ограниченную эффективность при таком высококонтагиозном заболевании.

Как штаты, так и федеральное правительство имеют право в соответствующих случаях принудительно изолировать и помещать в карантин. Штаты получают свою власть от своей полицейской власти, суверенной власти, которую они сохраняют в соответствии с Конституцией. Хотя федеральному правительству не хватает общей полицейской власти, оно уже давно использует свои полномочия для регулирования международной и межгосударственной торговли для карантина между штатами или международными путешественниками или торговлей.Сегодня раздел 361 Закона об общественном здравоохранении уполномочивает Министерство здравоохранения и социальных служб (которое действует через CDC) задерживать, задерживать и подвергать принудительному обследованию лиц для предотвращения ввоза в страну определенных инфекционных заболеваний (указанных президентом) или путешествие через границы штатов. Туберкулез и типы гриппа с пандемическим потенциалом входят в число перечисленных заболеваний.

Традиционно суды широко толковали полномочия штатов и федерального правительства, оказывая большое уважение должностным лицам системы здравоохранения.Тем не менее, даже широкая власть не является беспрепятственной. Задержанные лица имеют право на рассмотрение судом законности их задержания. Кроме того, должны соблюдаться конституционные гарантии равной защиты и надлежащего судебного разбирательства.

Эти меры предосторожности имеют решающее значение, поскольку полномочия на введение изоляции и карантина могут использоваться и исторически часто использовались оскорбительным и дискриминационным образом. Например, когда бубонная чума поразила Сан-Франциско в 1900 году, совет здравоохранения ввел карантин, включив в него дома американцев китайского происхождения, но исключив дома и предприятия белых жителей.Федеральный суд признал карантин неконституционным. Хотя откровенно дискриминационные меры сегодня могут быть маловероятными, исследования применения в Нью-Йорке приказов об изоляции больных туберкулезом в 1990-х годах показывают, что более 90% задержанных были небелыми, а более 60% были бездомными. 2 Хотя эти цифры могут отражать демократию пациентов с туберкулезом в Нью-Йорке в то время, которые не подчинялись требованиям, тот факт, что самый мощный инструмент общественного здравоохранения использовался в первую очередь против маргинализированных, небелых людей, подчеркивает необходимость юридического надзора — хотя бы так. чтобы затронутые сообщества могли быть уверены в отсутствии дискриминации.

В последние десятилетия суды разъясняют законные права больных туберкулезом, подлежащих принудительной изоляции. Проводя аналогию между постановлениями об изоляции и привлечением к уголовной ответственности за психическое заболевание, суды подтвердили, что пациенты, которые изолированы по закону, имеют много процессуальных прав, включая право на адвоката и право на слушание перед независимым лицом, принимающим решения. Государства также должны предоставить «четкие и убедительные» доказательства того, что изоляция необходима для предотвращения значительного риска причинения вреда другим.Самое главное, некоторые суды постановили, что изоляция должна быть наименее ограничительной альтернативой для предотвращения такого риска. Если правительство может защитить здоровье населения, не прибегая к принудительному задержанию, оно должно и должно это делать.

Осталось много важных вопросов. Во-первых, суды не решили, как долго кого-то могут держать под стражей до того, как будет предложено слушание, или какие процедуры необходимы в случае массового карантина. Суды также еще не решили, какая вероятность риска оправдывает краткосрочное или долгосрочное задержание.Они также не уточнили, какие доказательства необходимы для определения того, что человек является или может быть заразным, или насколько заразным должен быть человек, чтобы оправдать изоляцию. Самое главное, что суды не объяснили, что должно быть доказано, чтобы сделать вывод о несоблюдении пациентом требований, чтобы содержание под стражей было наименее ограничительной альтернативой. В делах о туберкулезе суды оставляли в силе задержание, когда пациент, как Спикер, не следовал медицинским советам. Но они не подумали, насколько настойчиво нужно давать этот совет или что, если вообще что-то, должно сделать правительство, чтобы облегчить его соблюдение.Таким образом, неясно, должен ли CDC предоставить спикеру безопасный путь домой, чтобы считать его несоответствующим требованиям и требующим задержания.

Другой критический вопрос заключается в том, должны ли менее ограничительные программы борьбы с туберкулезом применяться, прежде чем изоляция может считаться наименее ограничительной альтернативой. Например, во время эпидемии туберкулеза 1990-х годов город Нью-Йорк полагался не только на приказы об изоляции; он увеличил финансирование борьбы с туберкулезом и терапии под непосредственным наблюдением и предоставил комиссару здравоохранения полномочия требовать лечения под непосредственным наблюдением — меры, которые, по мнению исследователей, помогли остановить эпидемию. 2 Суды указывали на несоблюдение отдельными пациентами режима лечения под непосредственным наблюдением в качестве основания для содержания под стражей. 3 Этот прецедент повышает вероятность того, что принудительная изоляция не может быть признана конституционной в отсутствие программы терапии под непосредственным наблюдением.

Терапия под непосредственным наблюдением, однако, не является единственно возможной альтернативой с меньшими ограничениями. Во время эпидемии атипичной пневмонии 2003 года правительство Онтарио издало несколько приказов об обязательном карантине.Вместо этого он в значительной степени полагался на добровольный карантин либо дома, либо, для медицинских работников, на рабочих местах. Кроме того, государство оказало социальную поддержку и компенсацию лицам, находящимся на карантине. 4 Такие меры учитывают опасения пострадавшего населения и могут способствовать соблюдению рекомендаций общественного здравоохранения. Их также можно рассматривать — хотя они вряд ли потребуются судами — как менее ограничительные способы снижения риска передачи инфекции.

Однако в эпоху после 11 сентября и после атипичной пневмонии чиновники общественного здравоохранения часто чувствуют себя обязанными осуществлять принудительные полномочия.Поэтому в 2005 году CDC опубликовал предлагаемые правила, призывающие к расширению роли изоляции и карантина без обеспечения всех требований судов по правам отдельных лиц. 5 Эти правила, которые все еще находятся на рассмотрении CDC, разрешают краткосрочный временный карантин без проведения слушаний на срок до 3 рабочих дней. Лица, подвергнутые невременному карантину, будут иметь право на слушание, но не будет предоставлен адвокат и не будет независимого лица, принимающего решения.Более того, CDC сможет изолировать людей, не показывая, что они представляют значительный риск для других или что изоляция является наименее ограничительной альтернативой.

История Эндрю Спикера показывает трудный выбор, с которым сталкиваются чиновники общественного здравоохранения, когда они рассматривают возможность использования своих полномочий для изоляции и карантина. Учитывая скорость, с которой болезни могут распространяться по всему миру, а также смертность от ШЛУ-туберкулеза и других возникающих инфекций, должностные лица здравоохранения должны проявлять инициативу.К сожалению, в своей потребности действовать быстро они могут, как в случае с Говорящим, полагаться на информацию, которая позже оказывается ошибочной. Хотя это и понятно, это может подорвать общественное доверие к должностным лицам системы здравоохранения.

Принудительная изоляция и карантин сами по себе не могут остановить распространение туберкулеза с ШЛУ. Более того, чрезмерное упование на принудительные меры может внушить обществу ложное чувство безопасности и в то же время побудить людей, находящихся в группе риска, сделать именно то, что сделал Спикер — бежать.К счастью, большинство людей, инфицированных туберкулезом, хотят лечиться и не хотят заражать других. Когда клиницисты и медицинские работники работают с пациентами и пользуются их доверием, большинство из них будет сотрудничать. Обеспечивая применение принуждения только тогда, когда менее ограничительные альтернативы не работают, и с должным учетом прав задержанных, закон может укрепить общественное доверие, сводя к минимуму потребность в принуждении и закладывая основу для всеобъемлющих и дорогостоящих программ контроля, необходимых для предотвратить распространение туберкулеза с ШЛУ и других заразных патогенов.

Классификация препаратов для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ): фактические данные и перспективы — Rendon

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) (определяется как устойчивость как минимум к изониазиду и рифампицину), имеет соответствующее эпидемиологическое воздействие: в 2014 г. было зарегистрировано 480 000 случаев и 190 000 смертей; 10% из них соответствуют критериям ТБ с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) [МЛУ-ТБ с дополнительной устойчивостью к любому фторхинолону и по крайней мере к одному инъекционному препарату второго ряда (SLD)] (капреомицину, канамицину или амикацину) ( 1,2).

Борьба с МЛУ-ТБ является одним из восьми основных мероприятий, направленных на ликвидацию ТБ (3,4). Несмотря на достигнутые успехи, не более 60% случаев МЛУ-ТБ, 40% случаев ШЛУ-ТБ и <20% случаев резистентности за пределами ШЛУ-ТБ достигают успеха в лечении (5,6). Кроме того, в своем отчете за 2015 г. (1) ВОЗ подчеркнула, что из 480 000 случаев МЛУ-ТБ только 25% были выявлены [123 000] и 50% вылечены.

Схемы лечения МЛУ/ШЛУ-ТБ по-прежнему очень длительны, токсичны и дороги, хотя в последнее время рекомендуются более короткие схемы (7,8).

Предыдущие рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) классифицировали противотуберкулезные препараты по пяти основным группам на основе иерархии соображений безопасности и/или эффективности (2,7,9). Эта классификация возникла в 2006 г. и обновлялась в 2008, 2011 и, наконец, в 2016 г. на основании новых данных, в частности, по препаратам из бывшей группы 5 (10–31).


Обоснование противотуберкулезного лечения

Исторические принципы, полученные в результате рандомизированных клинических испытаний (РКИ), по-прежнему актуальны: (I) комбинирование различных эффективных препаратов для предотвращения селекции устойчивых мутантов M.туберкулез ; и (II) продление лечения для стерилизации инфицированных тканей и, следовательно, предотвращения рецидива (1,9,10).

По крайней мере, четыре препарата, которые могут быть эффективными, составляют схему, из которых по крайней мере два являются основными (или «основными» препаратами), а два являются сопутствующими препаратами (2,10,11). Основными препаратами являются те, которые способны убить M.tuberculosis в любой из фаз его метаболизма. Напротив, роль сопутствующих препаратов состоит в том, чтобы поддерживать основные препараты, защищая их действие и избегая селекции дальнейшей резистентности.В то время как один из основных препаратов должен обладать хорошей бактерицидной активностью, другой – хорошей стерилизующей активностью, и их необходимо поддерживать на протяжении всего периода лечения. В то время как бактерицидные препараты эффективно уменьшают массу быстро размножающихся бацилл (уменьшая заразность и предотвращая прогрессирование заболевания), стерилизующие препараты заботятся о популяции дремлющих и полуспящих бацилл, позволяя излечивать и предотвращая рецидивы. Лучшие стерилизующие препараты могут сократить продолжительность лечения, в то время как сопутствующие препараты больше не нужны после бактериологической конверсии (2,10,11).При документально подтвержденной резистентности или токсичности основного препарата его следует заменить другим с аналогичной эффективностью (бактерицидным и стерилизующим). Точно так же сопутствующий препарат следует заменить другим с аналогичным действием.


Классификация противотуберкулезных препаратов и история ее обновления

Выбор препаратов основывается на их эффективности и токсичности. Основываясь на этом принципе, в рекомендациях ВОЗ 2008 г., а затем и в руководстве ВОЗ 2011 г. был предложен диапазон из пяти групп, от группы 1 (которая включала препараты первого ряда) до групп 2–5, которые включали SLD.В группу 5 вошли препараты с потенциально ограниченной клинической эффективностью или ограниченными доказательствами (2, 5, 10, 11) (, рис. 1, ). Чтобы ясно показать настоящую и будущую эволюцию группировки лекарств, мы произвольно включили в рисунок 1 в группу 5 новые лекарства деламанид и бедаквилин, для которых до недавнего времени были доступны ограниченные данные.

Рисунок 1 Сравнительный анализ препаратов, включенных в предыдущие классификации и в рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2016 г.Чтобы показать возможность усовершенствования некоторых препаратов, изначально не включенных в группу 5, мы произвольно включили в эту группу деламанид и бедаквилин.

В недавней публикации (2) Каминеро и Скардильи предложили возможную новую классификацию ( Таблица 1 ), в то время как новая классификация ВОЗ 2016 г. предложила иерархию из пяти групп (7), включая группы от A до D: фторхинолоны находятся в группе A, инъекционным препаратам второго ряда в группе B, другим основным SLD в группе C и дополнительным препаратам в группе D (где препараты разделены на подгруппы D1, D2 и D3) ( Рисунок 1 ).Эта классификация специально разработана для случаев устойчивых к рифампицину (диагностированных с помощью Xpert) или МЛУ-ТБ (7).

Таблица 1 Предложение по пересмотренной классификации противотуберкулезных препаратов первого и второго ряда, опубликованной между классификациями Всемирной организации здравоохранения 2011 и 2016 годов [адаптировано из (1)]
Полная таблица

В этой рукописи, принадлежащей проекту ERS/ALAT SinTB (проект координации исследований), описывается обоснование перехода от классификаций ВОЗ 2008 и 2011 гг.

Группа 1 по сравнению с группой А

Все потенциально эффективные препараты экс-группы 1 должны быть включены в схему, учитывая, что изониазид, рифампицин и пиразинамид являются основными препаратами, а этамбутол является сопутствующим препаратом. Высокие дозы изониазида должны быть добавлены к схеме лечения МЛУ/ШЛУ-ТБ, если мутация katG не подтверждена анализом линии генотипа (Quest Diagnostics, Мэдисон, Нью-Джерси, США), но ее не следует учитывать среди четырех активных препаратов ( 2,10,11).

Тем не менее, самые последние данные свидетельствуют о том, что это может быть не совсем так, что может дополнительно поддерживать систематическое добавление высоких доз изониазида даже при наличии мутации katG (12).

Мутация

InhA фактически придает очень низкий уровень устойчивости (который разумно совместим с нормальными дозами изониазида), в то время как мутация katG отвечает за различные уровни лекарственной устойчивости, причем большинство этих штаммов имеют низкий или средний уровень устойчивости. Следовательно, в довольно многих случаях устойчивости к изониазиду при наличии мутации katG, высокая доза изониазида, вероятно, будет эффективна (12).

Всегда следует использовать пиразинамид

, хотя тест на чувствительность к нему ненадежен и не входит в число четырех активных препаратов (2, 10, 11).

В новой классификации и для лечения МЛУ-ТБ пиразинамид и этамбутол включены в группу D1 (7) ( Рисунок 1 ).

Фторхинолоны (особенно последнего поколения: высокие дозы левофлоксацина или моксифлоксацина) являются базовыми препаратами, обладающими бактерицидной и стерилизующей активностью. Они обеспечивают хорошую переносимость и предсказывают благоприятный исход лечения МЛУ-ТБ (2,10,11,13).

На основании этих характеристик они были отнесены к группе А (7).

Группа 2 по сравнению с группой B

Экс-группа 2 включала инъекционные СЛД (2,10,11), обладающие бактерицидной (но не стерилизующей) активностью и профилем безопасности хуже, чем у фторхинолонов (кумулятивная токсичность, приводящая к глухоте или проблемам с почками). Они были включены в группу B, которая следует сразу за фторхинолонами (2) (, рис. 1, ). Возможность использования стрептомицина в исключительных случаях для лечения МЛУ-ТБ (особенно в отдельных случаях ШЛУ-ТБ, ранее не использовавших этот препарат, и при тестировании на лекарственную чувствительность, показывающем чувствительность) может заслуживать дальнейшего обсуждения.

Группа 3 и 4 по сравнению с группой C

Поскольку препараты экс-группы 1 не рассматривались симметрично для лечения МЛУ-ТБ, следующей группой в иерархическом порядке была группа 4, в которую входили этионамид/протионамид, циклосерин/теризидон и ПАСК.

Обладая бактерицидной активностью, они являются основными СЛД, хотя и с высокой частотой побочных эффектов, некоторые из которых очень тяжелые. По этой причине они были включены в группу С, за исключением ПАСК, который был переведен в группу D3 из-за худшей переносимости препаратов этой группы (7).

В связи с улучшенными данными об их эффективности и переносимости линезолид и клофазимин были переведены в группу С (7).

В связи с новыми недавними данными необходимо специальное обсуждение по линезолиду, деламаниду и бедаквилину.

Линезолид

Линезолид является основным пероральным препаратом. Накопляется все больше данных о его эффективности, включая метаанализы и два РКИ в дополнение к обсервационным исследованиям.К сожалению, текущая стоимость и задокументированная токсичность (14-22) стали препятствием для его более широкого использования. Однако стоимость непатентованного препарата гарантированного качества снижается (21), а недавний отчет предполагает, что переносимость можно повысить, снизив начальную дозу или изменив ее во время лечения [например, с помощью терапевтического лекарственного мониторинга (TDM)] (23). .

Деламанид и бедаквилин

Накапливается информация о благоприятном профиле безопасности и эффективности как для деламанида, так и для бедаквилина, включая индивидуальное применение в соответствии с существующими рекомендациями (24), применение старше 6 месяцев (24) и у детей (25) и даже комбинированное применение (26).

Бедаквилин является основным препаратом, нацеленным как на активно размножающиеся, так и на спящие бациллы. Имеющиеся данные включают РКИ (27,28) и обсервационные исследования, в том числе опыт программ использования из соображений сострадания (26,29). Бедаквилин ускоряет бактериологическую конверсию, увеличивая долю конвертеров и скорость излечения (27,28). Главной проблемой безопасности бедаквилина является необъяснимое большее число смертей в группе бедаквилина РКИ (28), поскольку его наиболее распространенной побочной реакцией является увеличение интервала QTc на электрокардиограмме (ЭКГ) (24, 27, 28).Важно отметить его перекрестную устойчивость с клофазимином, хотя последние данные, по-видимому, указывают на то, что он может не иметь клинического значения (22).

Деламанид из-за его бактерицидной и стерилизующей активности также может считаться основным лекарственным средством (30,31). Он не проявляет перекрестной устойчивости с другими противотуберкулезными препаратами (30, 31), эффективно увеличивает как бактериологическую конверсию, так и результаты лечения, а также снижает смертность (30–32). Поскольку он также увеличивает интервал QTc, необходим мониторинг ЭКГ, как и бедаквилин.

Недавние неподтвержденные данные свидетельствуют о том, что оба препарата можно назначать более 6 месяцев, что деламанид безопасен для детей и что эти два препарата можно комбинировать (25, 26, 33).


Какие препараты можно обновить

Линезолид, бедаквилин и деламанид могут изменить неблагоприятный прогноз для больных МЛУ-ТБ с устойчивостью к фторхинолонам (некоторые клиницисты называют эти случаи пре-ШЛУ, используя неутвержденное определение) (2) ( Рисунок 1 ).

Недавно были получены новые данные о карбапенемах с профилем сопутствующего препарата. Имипенем/циластатин и меропенем в сочетании с клавулановой кислотой, по-видимому, обладают многообещающей активностью при хорошей переносимости (34–37). В прямом сравнении меропенем работает лучше, чем имипенем (37). Первоначальный клинический опыт применения эртапенема свидетельствует о том, что он может быть подходящим препаратом для лечения МЛУ-ТБ на дому, поскольку его можно вводить внутримышечно один раз в день (38).

Важно отметить, что недавние данные свидетельствуют о том, что эта категория препаратов, учитывая ее бактерицидную активность, может играть роль основного препарата (39).


Будущие сценарии

Линезолид, деламанид и бедаквилин могут играть более заметную роль в лечении МЛУ-ТБ как у взрослых, так и у детей, учитывая их профиль «основных препаратов». При определенных условиях можно рассмотреть возможность комбинированного применения деламанида и бедаквилина (26), хотя необходимы дополнительные РКИ.

Также необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить, могут ли высокие дозы моксифлоксацина и рифабутина играть будущую роль в арсенале МЛУ-ТБ.

Мы надеемся, что дальнейшие доказательства будут сопровождаться снижением стоимости этих соединений; недавнее включение обоих препаратов в список препаратов, прошедших предварительную квалификацию Global Drug Facility, обнадеживает.


Благодарности

Нет.


Конфликт интересов: Эта рукопись является частью деятельности проекта ERS/ALAT SinTB.

Заявление об отказе от ответственности: Только авторы несут ответственность за взгляды, выраженные в этой статье, и они не обязательно представляют решения и политику своих учреждений.


Каталожные номера

  1. Всемирная организация здравоохранения. Глобальный отчет по туберкулезу. 2015. Доступно в Интернете: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/1/1/9789241565059_eng.pdf
  2. .
  3. Caminero JA, Scardigli A. Классификация противотуберкулезных препаратов: новое предложение, основанное на самых последних данных.Европейское дыхание J 2015;46:887-93. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  4. Лённрот К., Мильори Г.Б., Абубакар И. и др. На пути к ликвидации туберкулеза: программа действий для стран с низким уровнем заболеваемости. Европейское дыхание J 2015;45:928-52. [ПубМед]
  5. Д’Амброзио Л., Дара М., Тадолини М. и др. Элиминация туберкулеза: теория и практика в Европе. Европейское дыхание J 2014;43:1410-20. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  6. Фальзон Д., Ганди Н., Мильори Г.Б. и др. Резистентность к фторхинолонам и инъекционным препаратам второго ряда: влияние на исходы ТБ с множественной лекарственной устойчивостью.Европейское дыхание J 2013;42:156-68. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  7. Migliori GB, Sotgiu G, Gandhi NR, et al. Лекарственная устойчивость за пределами туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью: метаанализ данных отдельных пациентов. Европейское дыхание J 2013;42:169-79. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  8. Всемирная организация здравоохранения. Рекомендации ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза. обновление 2016 года. Доступно в Интернете: http://www.who.int/tb/MDRTBguidelines2016.pdf
  9. Сотджиу Г., Тибери С., Д’Амброзио Л. и др.Быстрее за меньшие деньги: новый «укороченный» режим лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Eur Respir J 2016. [Epub перед печатью]. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  10. Фальзон Д., Харамильо Э., Шюнеманн Х.Дж. и др. Руководство ВОЗ по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза: обновление 2011 г. Европейское дыхание J 2011; 38: 516-28. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  11. Каминеро Дж. А., Сотгиу Г., Зумла А. и др. Лучшее медикаментозное лечение туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью.Ланцет Infect Dis 2010; 10: 621-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  12. Каминеро Дж.А. редактор. Руководство по клиническому и оперативному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза. Париж, Франция: Международный союз по борьбе с туберкулезом и заболеваниями легких, 2013 г.
  13. .
  14. Камбау Э., Вивейрос М., Мачадо Д. и др. Пересмотр тестирования чувствительности при МЛУ-ТБ с помощью стандартизированной количественной фенотипической оценки в европейском многоцентровом исследовании. J Antimicrob Chemother 2015;70:686-96. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  15. Johnston JC, Shahidi NC, Sadatsafavi M, et al.Исходы лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью: систематический обзор и метаанализ. PLoS One 2009;4:e6914. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  16. Sotgiu G, Centis R, D’Ambrosio L, et al. Эффективность, безопасность и переносимость схем, содержащих линезолид, при лечении МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ: систематический обзор и метаанализ. Европейское дыхание J 2012;40:1430-42. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  17. Чанг К.С., Ю В.В., Тэм С.М. и др. Препараты группы 5 ВОЗ и сложный туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью: систематический обзор с когортным анализом и метаанализом.Противомикробные агенты Chemother 2013;57:4097-104. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  18. Ли М., Ли Дж., Кэрролл М.В. и др. Линезолид для лечения хронического туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью. N Engl J Med 2012; 367: 1508-18. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  19. Тан С., Яо Л., Хао С. и др. Эффективность, безопасность и переносимость линезолида для лечения ШЛУ-ТБ: исследование в Китае. Европейское дыхание J 2015;45:161-70. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  20. Виллар М., Сотджиу Г., Д’Амброзио Л. и др.Безопасность, переносимость и эффективность линезолида при лечении туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью. Европейское дыхание J 2011; 38: 730-3. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  21. Де Лоренцо С., Сентис Р., Д’Амброзио Л. и др. Об эффективности и переносимости линезолида. Европейское дыхание J 2012; 39: 770-2. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  22. Сотджиу Г., Понтали Э., Мильори Г.Б. Линезолид для лечения МЛУ-/ШЛУ-туберкулеза: имеющиеся доказательства и будущие сценарии. Европейское дыхание J 2015;45:25-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  23. Sotgiu G, Centis R, D’Ambrosio L, et al.Низкие минимальные ингибирующие концентрации линезолида в отношении полирезистентных штаммов туберкулеза. Европейское дыхание J 2015; 45: 287-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  24. Cox H, Ford N. Линезолид для лечения осложненного лекарственно-устойчивого туберкулеза: систематический обзор и метаанализ. Int J Tuberc Lung Dis 2012;16:447-54. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  25. Сривастава С., Пелокин К.А., Сотгиу Г. и др. Лекарственное управление: будущее лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью? Европейское дыхание J 2013;42:1449-53.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
  26. Понтали Э., Сотджиу Г., Д’Амброзио Л. и др. Бедаквилин и туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью: систематический и критический анализ доказательств. Европейское дыхание J 2016; 47: 394-402. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  27. Tadolini M, Garcia-Prats AJ, D’Ambrosio L, et al. Сострадательное использование новых лекарств у детей и подростков с туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью: ранний опыт и проблемы. Европейское дыхание J 2016;48:938-43.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
  28. Tadolini M, Lingtsang RD, Tiberi S, et al. Первый случай туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью, леченного деламанидом и бедаквилином. Европейское дыхание J 2016;48:935-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  29. Диакон А.Х., Пим А., Гробуш М. и др. Диарилхинолин TMC207 для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. N Engl J Med 2009;360:2397-405. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  30. Diacon AH, Pym A, Grobusch MP, et al. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью и конверсия посева бедаквилином.N Engl J Med 2014;371:723-32. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  31. Тибери С., Де Лоренцо С., Сентис Р. и др. Бедаквилин в случаях МЛУ/ШЛУ-ТБ: первый опыт использования из соображений сострадания. Европейское дыхание J 2014; 43: 289-92. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  32. Глер М.Т., Скрипконока В., Санчес-Гаравито Э. и др. Деламанид при мультирезистентном туберкулезе легких. N Engl J Med 2012;366:2151-60. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  33. Скрипконока В., Даниловиц М., Пехме Л. и др. Деламанид улучшает исходы и снижает смертность при туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью.Европейское дыхание J 2013;41:1393-400. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  34. Wells CD, Gupta R, Hittel N, et al. Долгосрочная оценка смертности больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, получавших деламанид. Европейское дыхание J 2015;45:1498-501. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  35. Эспозито С., Д’Амброзио Л., Тадолини М. и др. Помощь Консилиума по туберкулезу ERS/ВОЗ в лечении туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью у ребенка: тематическое исследование использования деламанида из сострадания. Европейское дыхание J 2014;44:811-5.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
  36. Де Лоренцо С., Альффенаар Дж. В., Сотгиу Г. и др. Эффективность и безопасность меропенема-клавуланата, добавленного к схемам, содержащим линезолид, при лечении МЛУ-/ШЛУ-ТБ. Европейское дыхание J 2013;41:1386-92. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  37. Тибери С., Сотджиу Г., Д’Амброзио Л. и др. Эффективность и безопасность имипенема-клавуланата, добавленного к оптимизированной фоновой схеме (OBR), по сравнению с контрольными схемами OBR при лечении туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью.Clin Infect Dis 2016;62:1188-90. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  38. Тибери С., Пайен М.С., Сотгиу Г. и др. Эффективность и безопасность схем, содержащих меропенем/клавуланат, при лечении МЛУ- и ШЛУ-ТБ. Европейское дыхание J 2016;47:1235-43. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  39. Тибери С., Сотджиу Г., Д’Амброзио Л. и др. Сравнение эффективности и безопасности схем, содержащих имипенем/клавуланат, и схем, содержащих меропенем/клавуланат, при лечении МЛУ- и ШЛУ-ТБ. Европейское дыхание J 2016;47:1758-66.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
  40. Тибери С., Д’Амброзио Л., Де Лоренцо С. и др. Эртапенем в лечении туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью: первый клинический опыт. Европейское дыхание J 2016;47:333-6. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  41. Диакон А.Х., ван дер Мерве Л., Барнард М. и др. Бета-лактамы против туберкулеза — новая уловка для старой собаки? N Engl J Med 2016; 375: 393-4. [Crossref] [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Rendon A, Tiberi S, Scardigli A, D’Ambrosio L, Centis R, Caminero JA, Migliori GB.Классификация препаратов для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ): данные и перспективы.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.