Приказ минздрава 308: 14.07.2003 N 308 » » ( ) |

A. Из этих ассигнований 1 325 000 долларов США на первый год и 1 325 000 долларов на второй год выделяются из общего фонда для поддержки региональных ресурсных и консультационных центров по СПИДу и одного местного центра раннего вмешательства и лечения.

B. Из этих ассигнований 150 000 долларов США на первый год и 150 000 долларов на второй год выделяются из общего фонда для поддержки Центра здоровья Артура Эша в Ричмонде.

C. Ассигнования из этой статьи, включенные в центры сексуального насилия, могут использоваться для услуг взрослых и детей, предоставляемых этими центрами.

D. Департамент автотранспортных средств должен перечислять доходы, оцениваемые в 180 000 долларов в год из Специального фонда детских удерживающих устройств, в Департамент здравоохранения по программе детских удерживающих устройств. Департамент также должен изыскивать средства федерального гранта через Департамент транспортных средств для дополнения этой программы.

E.Любые средства, предусмотренные в этом пункте для Программы помощи в отношении лекарств от ВИЧ в Вирджинии, которые не были израсходованы 30 июня, не должны возвращаться в общий фонд, а должны быть перераспределены для того же использования в следующем году.

F. Из ассигнований на эту статью 50 000 долларов на второй год из общего фонда будут выделены Министерству по СПИДу Ричмонда.

«Делающий» анализ политики здравоохранения: методологические и концептуальные размышления и проблемы | Политика и планирование здравоохранения

Абстрактные

Ряд ученых и практиков выдвинули аргументы в пользу проведения анализа политики.Однако гораздо меньше внимания уделялось тому, как проводить анализ политики, какие исследования, теории или методы лучше всего используются для анализа политики. Этот документ начинается с рассмотрения среды, связанной с политикой здравоохранения, и некоторых проблем, связанных с исследованием этого очень сложного явления. Основное внимание в нем уделяется исследованиям в странах со средним и низким уровнем дохода, с привлечением некоторых рамок и теорий, методологий и схем, которые могут быть использованы при анализе политики здравоохранения, и с примерами из недавних исследований.Изучаются последствия тематических исследований и темпоральности в дизайне исследования. Обращается внимание на роль исследователя политики и важность рефлексии и позиции исследователя в процессе исследования. В заключительном разделе рассматриваются пути развития области анализа политики здравоохранения с рекомендациями по теории, методологии и рефлексии исследователей.

• Существует мало руководств о том, как проводить анализ политики здравоохранения в отношении стран с низким и средним уровнем доходов.В этой статье исследуются пути развития этой области.

• Чтобы продвинуть анализ политики в области здравоохранения, исследователям потребуется более широко использовать существующие основы и теории процесса государственной политики, сделать дизайн исследования явным предметом внимания в своих исследованиях и уделять больше внимания тому, как их собственная власть и положение влияют на знания, которые они генерируют.

Введение

Анализ политики здравоохранения — это междисциплинарный подход к государственной политике, целью которого является объяснение взаимодействия между учреждениями, интересами и идеями в политическом процессе.Это полезно как в ретроспективе, так и в перспективе, чтобы понять прошлые неудачи и успехи политики и спланировать будущую реализацию политики. Ряд ученых (Parsons, 1995) выдвинули аргументы в пользу проведения анализа политики, а 15 лет назад в этом журнале Уолт и Гилсон (1994) утверждали, что он имеет центральное значение для реформ здравоохранения. Однако гораздо меньше внимания уделялось тому, как проводить анализ политики, какие исследования, теории или методы лучше всего используются для анализа политики.Райх и Купер (1996) разработали и обновили программный инструмент, чтобы помочь исследователям и политикам анализировать политические аспекты государственной политики. Другие, такие как Varvasovszky and Brugha (2000), разработали руководящие принципы для проведения анализа заинтересованных сторон как части анализа политики здравоохранения. Боссерт (1998) разработал подход к анализу вариантов децентрализации секторов здравоохранения. Сабатье (1999, 2007) исследовал различные теоретические основы политического процесса (хотя и не сосредотачивался на здоровье).Однако редко можно найти какую-либо научную работу, которая прямо исследует методологические проблемы исследователей, изучающих процесс политики здравоохранения.

Этот документ основан на выводах, сделанных в обзоре литературы, проведенном Гилсоном и Рафаэли (2008 г., этот выпуск), в котором определены некоторые пробелы и слабые места в области анализа политики здравоохранения в странах с низким и средним уровнем доходов. В обзоре отмечается отсутствие четких концептуальных рамок, мало подробностей о дизайне и методологии исследования, а также преобладание отдельных тематических исследований по конкретным вопросам.Он обращает внимание на ограниченное использование релевантной теории для обоснования анализа и малочисленность попыток предоставить явный объяснительный фокус. Как говорят авторы, главный вопрос часто — «что случилось», игнорируя «что объясняет то, что произошло». Исследователи также редко задумываются о том, как их собственные позиции влияют на их исследовательские интерпретации и выводы.

В этой статье мы рассматриваем некоторые из этих проблем, рассматривая некоторые из причин вышеупомянутых недостатков, выявленных в обзоре Гилсона и Рафаэли, и вносим некоторые предложения по развитию этой области.

Во-первых, чтобы поместить документ в контекст, мы начнем с рассмотрения политической среды в области здравоохранения и некоторых проблем, связанных с исследованием этого очень сложного явления. Во-вторых, мы призываем уделять больше внимания теории и основам и рассматриваем теоретические конструкции, часто используемые в исследованиях политики здравоохранения. Оттуда мы переходим к методологии и дизайну исследования, исследуя последствия тематических исследований и временные рамки для анализа политики здравоохранения; а затем обсудите роли исследователя политики, важность рефлексивности и позиции исследователя в процессе исследования.В последнем разделе рассматриваются пути продвижения в области анализа политики здравоохранения.

Природа зверя: среда политики здравоохранения

Важно контекстуализировать среду политики здравоохранения, чтобы понять вызовы методологии и теории. Основываясь на идеях и концепциях общего анализа политики, большинство из которых основано на исследованиях стран с высоким уровнем дохода, в этом документе основное внимание уделяется политике в области здравоохранения, и странам с низким и средним доходом, .Большая часть теории, основанной на анализе политики в странах с высоким уровнем дохода, имеет резонанс для здравоохранения и развивающихся стран и может быть полезной информацией для исследований в этих областях. Однако переносить такие концепции нужно с осторожностью. В целом будет справедливо сказать, что сектор здравоохранения имеет определенные характеристики, которые влияют на политическую среду (и которые отличают его от других социальных секторов). Государство может быть как поставщиком, так и покупателем услуг, но также участвует в регулировании, исследованиях и обучении среди других функций.В сфере предоставления услуг он может конкурировать или сотрудничать с частным сектором, который он также регулирует. Выполняя свои закупочные и регулирующие функции в сфере здравоохранения, государство обычно в значительной степени полагается — а может и не иметь — важной информации, которая может быть предоставлена ​​только секторами, за которыми оно наблюдает. Информационная асимметрия часто является более серьезной проблемой, чем с другими социальными секторами. Проблемы со здоровьем часто имеют большой резонанс и требуют общественного отклика. Традиционно считалось, что интересы здравоохранения, от профессионалов до фармацевтической промышленности, существенно влияют на политический процесс.Они имеют уникальные возможности для этого благодаря своим знаниям, технологиям, доступу к политическим процессам и заинтересованности в вопросах жизни и смерти.

Однако, хотя эти характеристики в целом типичны, все ученые отмечают, что они должны быть контекстуализированы как по месту, так и во времени. Таким образом, среда политики здравоохранения в странах со средним и высоким уровнем доходов будет отличаться от среды в странах с низким уровнем доходов, где, например, существуют более слабые правила, возможности регулирования и системы мониторинга; отсутствие покупательной способности как рычага влияния на типы и качество предоставляемых услуг; большее покровительство в политических системах и большая зависимость от средств внешних доноров, среди многих других отличий.

Однако, несмотря на различия между странами с высоким и низким уровнем доходов, все чаще признается, что политические процессы меняются повсюду. Первоначально политический анализ был сосредоточен на государстве — государственном или правительственном секторе — на политиках, бюрократах и ​​группах интересов (Hogwood and Gunn 1984; Grindle and Thomas 1991). За последние 10 лет ученые признали сдвиг в природе политики и ее выработки, что указывает на вовлечение в политический процесс гораздо более широкого круга участников (Buse et al. 2005). Например, частный сектор, включая коммерческие и некоммерческие организации, большие и малые, стал важным игроком в политике здравоохранения. Партнерство между государственным и частным секторами также изменило среду политики здравоохранения. Более того, политика все больше формируется и находится под влиянием сил (таких как глобальное гражданское общество) за пределами государственных границ (Keck and Sikkink 1998). Растущее количество литературы по вопросам глобализации, в которой подчеркивается изменение пространственных, временных и когнитивных измерений (Lee et al. 2002) отражает степень, в которой мир воспринимается как изменившийся. Между регионами стало меньше географических расстояний, обмены стали быстрее, идеи и представления быстро распространяются через глобальные коммуникации и культуру.

Это означает, что политическая среда все больше заполняется сложными трансграничными, межорганизационными и сетевыми отношениями, причем на политику влияют как глобальные решения, так и внутренние действия. Технологическая революция упростила коммуникации и отношения как между правительствами и их советниками, так и между множеством различных сетей субъектов за пределами правительства.Хотя правительство и его иерархические институты остаются важными, весь анализ политики должен также учитывать ряд открытых, более специальных механизмов, которые все больше влияют на принятие решений. Хаджер и Вагенаар (2003, стр. 8) говорят о «новых пространствах политики», где есть «конкретные вызовы методам разработки политики и политики, исходящие снизу». По их мнению, политический анализ должен стать более совещательным : менее нисходящим, предполагающим расширенные сети, и более интерпретирующим, принимая во внимание истории людей, их понимание, ценности и убеждения, выраженные через язык и поведение.

Проблемы «проведения» анализа политики здравоохранения

Эти изменения в политической среде делают анализ политики еще более сложным, но существуют концептуальные и практические проблемы, которые специфичны для «проведения» анализа политики здравоохранения.

Первая проблема заключается в том, что «политику» можно определить по-разному, с последующими последствиями для ее изучения. Полезно думать о политике в области здравоохранения как о «способах действий (и бездействии), которые влияют на совокупность учреждений, организаций, служб и механизмов финансирования системы здравоохранения» (Buse et al. 2005, стр. 6). Таким образом, такая политика может проводиться внутри правительства, негосударственными субъектами и организациями, не связанными с системой здравоохранения. Однако такие процессы «выработки» политики не обязательно являются открытыми или четко ограниченными. Способы, которыми решения «возникают», а не принимаются в определенный момент времени и которые часто не наблюдаются исследователем, могут быть особенно трудными для распаковки и объяснения (Exworthy 2007). На практическом уровне часто существует множество препятствий для доступа к множеству различных, географически распространенных субъектов, отдельных лиц, групп и сетей, участвующих в политических процессах.Процессы принятия решений часто непрозрачны, и получение соответствующих документов и бумаг может быть проблематичным. Или, наоборот, избыток информации — там, где становится доступной справочная документация, например, большие объемы обмена электронной почтой, — может быть обременительным и трудным для анализа. На практике участие в наблюдении может быть затруднено.

Также часто возникает противоречие между долгосрочным характером разработки и реализации политики и краткосрочным характером как финансирования политических исследований, так и требований политиков о быстрых ответах и ​​средствах правовой защиты.Во вставке 1 приводится пример некоторых из этих противоречий. Хантер (2003) назвал это «проклятием временного вызова». Многие исследования политики здравоохранения мотивированы (и привлекают финансирование) практическими проблемами, такими как оценка существующих программ, и ожидается, что аналитики политики дадут легко реализуемые рекомендации в относительно короткие сроки. Необходимость быстрых «исправлений» политики может привести к редукционизму.

Вставка 1 Применение анализа политики здравоохранения в быстро меняющейся политической среде

Brugha et al. (2002, 2004) провели ряд исследований глобальных инициатив в области здравоохранения, таких как Альянс ГАВИ и Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией. Эти исследования, разработанные для сбора и представления мнений заинтересованных сторон на национальном уровне на самых ранних этапах их реализации, были деликатными. В частности, для Глобального фонда это исследование было воспринято как преждевременное, так как заинтересованные стороны страны могли бы сформулировать критику, которая, как они опасались, пагубно скажется на необходимости сбора значительно большего объема средств во всем мире.Секретариат Глобального фонда в Женеве попросил расширить масштаб исследования, чтобы отразить его точку зрения, выходящую за рамки возможностей и ресурсов, доступных исследователям. В обоих исследованиях под давлением финансирующих агентств исследователи сообщили о результатах в течение 9 месяцев. Исследователи сопротивлялись давлению со стороны Секретариата Глобального фонда с просьбой сообщить в Фонд промежуточные результаты в конце 2003 года, прежде чем они будут отчитываться перед заинтересованными сторонами в стране.

Политическая среда была очень изменчивой, и исследователи обнаружили, что они отслеживают движущуюся цель — такую, в которой Глобальный фонд сам реагирует на трудности, меняет руководящие принципы и оказывается «обучающейся организацией».Несмотря на то, что исследователи рассматривали как быструю обратную связь с результатами, учитывая необходимость строгости, спонсоры исследования и Глобальный фонд ответили, что результаты только подтверждают то, что они уже узнали по их собственным каналам; и что эти открытия были заменены событиями. Исследование также показало, что к моменту проведения второго этапа сбора данных (2004 г.) ситуация с донорами стала еще более сложной из-за переговоров или создания других новых инструментов финансирования борьбы с ВИЧ / СПИДом на страновом уровне, таких как World Многострановая программа Банка по борьбе со СПИДом и Чрезвычайный план президента США по борьбе со СПИДом (PEPFAR).Новые источники финансирования обсуждаются последовательно или параллельно, что отвлекает страны от реализации.

Динамичный характер политической среды затруднял сбор и анализ данных и создавал чувствительность между глобальными инициативами, спонсорами исследований и исследователями. Один из уроков заключался в том, что поддерживать баланс между независимостью и взаимодействием с изучаемой организацией сложно, но важно; для того, чтобы выводы были приняты во внимание, необходимо укрепить доверие.

Есть также много других концептуальных проблем, связанных с «проведением» анализа политики. Например, сложно выявить и измерить уровни ресурсов, ценностей, убеждений и власти различных участников; Кроме того, понятие «власть» — фундаментальное для анализа политики — является весьма спорным понятием. Тем не менее, его часто используют так, как будто нетрудно договориться, что такое власть, где она находится и как она осуществляется. Также может быть сложно «рассказать историю», не погрузившись в детали. Исследователи должны найти способы организовать свой анализ так, чтобы он предоставлял линзу, которая представляет, но также и объясняет очень сложную среду.Как показали Гилсон и Рафаэли (2007), большая часть анализа политики в области здравоохранения является относительно интуитивной, спонтанной, и предположения, на которых он основан, выявляются редко.

В этой статье мы утверждаем, что область анализа политики здравоохранения была бы продвинута, если бы исследователи подходили к ней более систематически, разрабатывая четкие и проверяемые предложения по изучаемой ими проблеме в четко определенных рамках. Ученые предложили ряд различных теоретических основ, чтобы помочь исследователям организовать и сосредоточить свои усилия на анализе процесса разработки политики.В следующем разделе мы рассмотрим некоторые из них.

Подходы к анализу политики здравоохранения: основы и теории

Каркасы

Существует ряд широко используемых концепций и теорий процесса государственной политики. ¹ Мы обсудим некоторые из наиболее устойчивых примеров; те, которые наиболее часто использовались в опубликованной литературе по государственной политике (Gilson and Raphaely 2007).

Структуры организуют исследование, выявляя элементы и отношения между элементами, которые необходимо учитывать при создании теории (Ostrom 2007).Сами по себе они не объясняют, или предсказывают поведение и результаты (Schlager 2007). Наиболее известной структурой государственной политики является эвристика стадий (Lasswell 1956; Brewer and deLeon 1983). Он делит процесс государственной политики на четыре этапа: определение повестки дня, формулировка, реализация и оценка. Постановка повестки дня — это этап сортировки вопросов, на котором небольшое количество многих проблем, с которыми сталкивается общество, привлекает внимание лиц, принимающих решения. На стадии формулирования законодательные органы и другие органы, принимающие решения, разрабатывают и принимают политику.На этапе реализации правительства проводят эту политику, а на этапе оценки оценивается воздействие. Аналитики критиковали эвристику стадий за допущение линейности процесса государственной политики, которой не существует в действительности, за постулирование четких границ между стадиями, которые на практике размыты, и за отсутствие предложений о причинно-следственной связи (Sabatier 2007). Тем не менее, эвристика предлагает полезный и простой способ осмыслить весь процесс государственной политики и помогает исследователям поместить свои исследования в более широкие рамки.

Уолт и Гилсон (1994) разработали структуру анализа политики специально для здравоохранения, хотя ее актуальность выходит за рамки этого сектора. Они отметили, что исследования политики здравоохранения в основном сосредоточены на содержании политики, игнорируя участников, контекст и процессы. Их структура политического треугольника основана на политической экономии и рассматривает, как все четыре из этих элементов взаимодействуют для формирования политики. Эта основа повлияла на исследования политики здравоохранения в самых разных странах и использовалась для анализа большого количества проблем со здоровьем, включая психическое здоровье, реформу сектора здравоохранения, туберкулез, репродуктивное здоровье и антенатальный контроль сифилиса (Gilson and Raphaely 2007).

По мере того, как количество участников, участвующих в процессах политики, увеличивалось, появился интерес к сетевым каркасам . Сетевой анализ, рассматриваемый в основном как инструмент для описания систем взаимодействия и взаимосвязи между группами участников, является спорной областью, и существует множество определений того, что такое сеть (Тэтчер, 1998). Однако большинство согласны с тем, что сети представляют собой кластеры связанных между собой участников, которые могут быть тесно связаны или слабо структурированы, но все же способны участвовать в коллективных действиях.Политические сети — это группы субъектов, заинтересованных в данном секторе политики и способных помочь определить успех или неудачу политики (Marsh 1998). Есть много разных способов классификации сетей. Марш и Роудс (1992) рассматривают политические сети как общий термин, с политическими сообществами на одном конце континуума и сетями проблем на другом. Сообщества политиков — это сплоченные сети с небольшим количеством участников, которые разделяют основные ценности и разделяют ресурсы. Может существовать сильное внутреннее или доминирующее ядро ​​действующих лиц, окруженное рядом других, более периферийных членов, все из которых составляют политическое сообщество.С другой стороны, проблемная сеть объединяет множество разных групп и людей для общей цели или дела и может иметь небольшую преемственность в ценностях или участии. Сетевой анализ отражает феномен совместного принятия решений и обмена ресурсами для достижения своих целей.

Среди ученых ведутся споры о том, является ли концепция сетей просто описательной или имеет ли она объяснительную ценность, является ли она в значительной степени западной концепцией, разработанной на основе анализа политики в США и Великобритании, и имеет легитимность для развивающихся стран (Тэтчер, 1998).Для некоторых сетевой подход на самом деле не является новой аналитической перспективой, а скорее сигнализирует об изменении политической среды и политической системы. Существует всего несколько эмпирических исследований в области здравоохранения в развивающихся странах, в которых сетевой анализ используется в качестве линзы (Schneider 2006; Tantivess and Walt 2008).

Теории

Повышенное внимание к развитию теории могло бы принести пользу практике государственной политики за счет углубления нашего понимания причинно-следственной связи и обеспечения согласованности фрагментированной совокупности знаний.Это не подразумевает позитивистский подход к анализу, но более вдумчивую концептуализацию политического процесса, выходящую за рамки «рассказа истории».

Влиятельные теории процесса государственной политики включают множественные потоки (Kingdon 1984), прерывистое равновесие (Baumgartner and Jones 1993) и реализацию сверху вниз и снизу вверх (Sabatier 1999). Теории более конкретны, чем рамки, и постулируют точные отношения между переменными, которые можно проверить или оценить эмпирически.Кингдон (1984), чья теория множественных потоков касается установления повестки дня, утверждает, что процесс государственной политики носит случайный характер, при этом проблемы, политика и политика протекают независимыми потоками. Поток проблем включает в себя общие проблемы и условия, с которыми сталкивается общество, некоторые из которых определяются как проблемы, требующие общественного внимания. Поток политики относится к набору политических альтернатив, которые исследователи и другие специалисты предлагают для решения национальных проблем.Этот поток содержит идеи и технические предложения о том, как можно решить проблемы. Политические изменения, национальные настроения и социальное давление являются составными элементами политического потока. В определенные моменты потоки сливаются, и в их слиянии появляются окна возможностей, и правительства решают действовать.

Несколько ученых, занимающихся политикой здравоохранения, адаптировали идеи теории Кингдона к объяснению того, как конкретные проблемы здоровья стали появляться в политических программах. Райх (1995) выявил дополнительные элементы, которые входили в политический поток — организационную, символическую, экономическую, научную и политическую политику, — все из которых в 1990-е годы отдавали предпочтение здоровью ребенка, а не взрослому, что объясняет более высокую позицию первого в международной повестке дня в области здравоохранения.Огден и др. (2003) также опирался на идеи Кингдона в своих исследованиях туберкулеза. Они продемонстрировали, что возникновение эпидемии ВИЧ / СПИДа способствовало открытию глобальных политических окон, облегчая пропагандистские сети для продвижения DOTS (краткосрочного лечения под непосредственным наблюдением) как предпочтительного лечения туберкулеза.

Баумгартнер и Джонс (1993) Теория прерывистого равновесия постулирует, что процесс разработки политики характеризуется периодами стабильности с минимальными или постепенными изменениями политики, которые прерываются всплесками быстрых преобразований.Центральное место в их теории занимают концепции политического имиджа и политического объекта . Образ политики — это способ концептуализации данной проблемы и набора решений. Один образ может преобладать в течение длительного периода времени, но в определенные моменты может подвергаться сомнению, поскольку на первый план выходят новое понимание проблемы и альтернативы. Место проведения политики — это совокупность субъектов или институтов, которые принимают решения по определенному набору вопросов. Эти субъекты могут обладать монопольной властью, но в конечном итоге столкнутся с конкуренцией по мере того, как новые субъекты с альтернативным политическим имиджем приобретают известность.Когда конкретное место проведения политики и имидж имеют влияние в течение длительного периода времени, политический процесс будет стабильным и постепенным. Когда появляются новые актеры и образы, возможны быстрые всплески изменений. Таким образом, политический процесс состоит из стабильности и изменения , а не только одного или другого

Shiffman et al. (2002) исследовал появление глобального политического внимания к борьбе с туберкулезом, малярией и полиомиелитом, обнаружив, что модели соответствуют прерывистым, а не рациональным или постепенным моделям политического процесса.Сами Баумгартнер и Джонс применяют теорию к проблеме здоровья. Они показывают, что в табачной политике США в первой половине 20 века мало что изменилось, поскольку эта тема мало освещалась в средствах массовой информации США, правительство поддерживало отрасль посредством сельскохозяйственных субсидий, а продукт был положительно воспринят как важный двигатель экономического роста. . Однако, начиная с 1960-х годов, представители здравоохранения мобилизовались, предупреждения о вреде для здоровья стали доминировать в СМИ, и промышленность не смогла противостоять быстрому изменению политического имиджа, сфокусированного на неблагоприятном воздействии табака на здоровье.

Множественные теории реализации доминировали в дискурсе о том, идет ли процесс принятия решений сверху вниз или снизу вверх, или в их синтезе (Sabatier 1999). Например, Дай (Dye, 2001) утверждает, что даже в такой демократии, как Соединенные Штаты, государственная политика строится сверху вниз, а не снизу вверх. По его мнению, государственная политика отражает ценности, интересы и предпочтения правящей элиты. Краска отделяет разработку политики от реализации, признавая, что бюрократы могут влиять на политику в реализации, но предлагает отслеживать все решения, чтобы гарантировать, что они не будут существенно изменены.Липски (1980), с другой стороны, описывает реализацию политики как находящуюся под сильным влиянием «бюрократов на уровне улиц» — штатных сотрудников, которые могут существенно изменить политику, — и другие разработали этот подход (например, Hjern and Porter 1981). Большая часть литературы посвящена разрыву или дефициту между целями политики и фактической реализацией (Hill and Hupe, 2002). Saetren (2005) проанализировал всю опубликованную литературу по внедрению и пришел к выводу, что, хотя большинство исследований было сосредоточено на здравоохранении и образовании, они проводились преимущественно в западных странах с высоким уровнем дохода.Есть несколько заметных исключений (Kaler and Watkins 2001; Kamuzora and Gilson 2007).

Исследователи также применили ряд теорий социальных наук, не относящихся к исследованиям политики, к анализу политики здравоохранения, взяв их из таких дисциплин, как социология, антропология и организационный менеджмент (Gilson and Raphaely 2007). Мюррей (2007), например, в примере, приведенном во вставке 2, использует социологическую теорию потребления, чтобы понять влияние механизмов финансирования частных медицинских услуг на охрану материнства в Чили.Другие использовали теории социального строительства, чтобы выяснить, почему государственная политика иногда не достигает своих целей. Ingram et al. (2007), например, сосредотачиваются на том, как лица, определяющие государственную политику, могут позитивно или негативно формировать целевые группы населения, приводя к несправедливому распределению ресурсов, что увековечивает неравенство в отношении здоровья.

Это исследование было инициировано после того, как министр здравоохранения Чили Службы выразили обеспокоенность по поводу роста числа родов по стране (37% родов в середине 1990-х годов), а предварительный анализ статистики фонда здравоохранения показал, что частота кесарева сечения была в два раза выше у женщин, имеющих частные планы медицинского страхования, чем в других странах. женщины, которые получали родовспоможение за счет средств Национального фонда здравоохранения (59%: 28.8% в 1994 г .; Мюррей и Серани 1997).

Чтобы понять эту проблему, в исследовании изучались решения о финансировании здравоохранения в 1980-х годах и опыт оказания медицинской помощи до настоящего времени. Анализ основан на теории социологии потребления. Медицинские услуги для беременных были концептуализированы как комплексный товар , который производится и потребляется в «цикле производства / потребления» (Edgell et al. 1996). Цикл имеет четыре измерения: режим предоставления , условия доступа , способ доставки и опыт потребления .Такой подход подразумевает упор на социальные процессы, расположенные во времени и месте. Данные для информационного обеспечения анализа включали документацию, касающуюся изменения национальной политики, данные о тенденциях от служб здравоохранения и страховых фондов, а также интервью с политиками и администраторами. В ходе углубленных интервью с практикующими врачами и пользователями услуг были изучены точки зрения пациентов и практикующих врачей на структуру, процесс, предоставление и потребление услуг по охране материнства. Послеродовой опросник и обзор медицинских записей предоставили поддающиеся количественной оценке сведения о методах оказания медицинской помощи и о том, как женщины воспринимают их.В подходе, аналогичном подходу, используемому в анализе рамок (Pope et al. 2000), был разработан ряд общих, а затем все более конкретных вопросов, что позволило проверить альтернативные объяснения явлений.

Полученные данные проследили, как неолиберальные финансовые реформы, начатые в начале 1980-х годов в условиях военной диктатуры, которые были направлены на сокращение финансовой поддержки здравоохранения, привели к развертыванию частных организаций медицинского страхования и новым схемам организации медицинского обслуживания.В конечном итоге это привело к изменениям в предоставлении услуг и опыте потребления (включая программирование родов, чтобы акушеры могли управлять фрагментированными графиками работы, а пользователи могли избежать оплаты несоциальных часов), что привело к высокому уровню кесарева сечения. Использование структуры цикла потребления помогло понять взаимосвязь между макро-, мезо- и микроуровнями с течением времени, а также взаимосвязь между политикой и ее результатами в области здравоохранения.

Разработка исследований политики здравоохранения: методология

В немногих анализах политики здравоохранения в странах с низким и средним уровнем дохода прямо обсуждается план исследований, и в данной области будет полезно больше размышлений о диапазоне подходов, которые могут быть использованы, и их относительной пользе.Большинство расследований представляют собой тематические исследования, независимо от того, идентифицируют ли исследователи их как таковые (Gilson and Raphaely 2007). Политические решения часто уходят корнями в более долгосрочные процессы, и выбор временных рамок для исследований является важным фактором. Таким образом, временные проблемы также влияют на дизайн исследования. Обращение к этим факторам — важный аспект дизайна исследования.

Дизайн исследования: тематические исследования

Тематические исследования — это углубленные исследования одного случая явления в его реальном контексте (Yin 1994).Их следует отличать от других исследовательских проектов, таких как контролируемые сравнения, формальное моделирование, количественный анализ и рандомизированно-контролируемые эксперименты. Значительный объем работ предлагает рекомендации по методологии тематического исследования (Инь, 1994; Брэди и Коллиер, 2004; Джордж и Беннет, 2004; МакКаун, 2004; Инь, 2004).

Методологи исследования конкретных случаев утверждают, что всего лишь несколько простых вопросов по делу могут значительно повысить ценность исследования. Во-первых, что это за случай (Джордж и Беннет, 2004)? Является ли это, скажем, примером неудачной реализации политики здравоохранения, эффективной передачи политики здравоохранения из одной страны в другую, влияния сети политики здравоохранения на определение повестки дня, влияния политических факторов на оценку политики здравоохранения? Иногда случаи могут быть четко определены исследователем в начале исследования, иногда они могут быть сконструированы или реконструированы в ходе исследования, поскольку анализ выявляет их определяющие характеристики (Ragin and Becker 1992).Процесс прояснения «случая» позволяет исследователю указать совокупность знаний, в которые он или она может внести свой вклад. Во-вторых, почему этот случай полезен для изучения (Джордж и Беннет, 2004)? Предлагает ли он возможность сравнения объяснительной ценности альтернативных теорий? Является ли это необычным примером эффективности политики, потенциально предлагающим понимание факторов, способствующих влиянию политики? Именно рассмотрение этих вопросов помогает исследователю выбрать инструменты и теории, которые могут стать основой исследования, и определить, какие методы будут использоваться.

Исследование глобальной доступности празиквантела, лекарства от тропической болезни, шистосомоза, предлагает четкие ответы на оба вопроса (Reich and Govindaraj 1998). Исследователи документально подтверждают, что открытие этого эффективного лекарства не привело автоматически к тому, что оно стало доступным для бедных в развивающихся странах. Они называют это случаем разрыва между разработкой лекарств и доступностью лекарств для бедных — проблемой, вызывающей озабоченность многих фармацевтических препаратов для лечения тропических болезней — и подчеркивают полезность этого случая в выявлении влияния политических и экономических факторов на этот разрыв.Их тщательный отбор и классификация случаев позволяют им предложить набор политических рецептов по преодолению разрыва между разработкой и доступностью лекарств, рекомендаций, которые применимы далеко за пределами самого случая.

Еще одним средством облегчения обобщения является увеличение числа случаев. Сделать это не всегда легко, поскольку расследование даже одного случая — это трудоемкий и ресурсоемкий процесс, требующий тщательного учета исторических и контекстных влияний. Сравнительные тематические исследования могут выявить дополнительные проблемы, связанные с работой с разными языками и культурами.Также может быть сложно найти достаточно средств для проведения таких исследований. Тем не менее, есть несколько ярких примеров в области политики здравоохранения.

Ли и др. (1998) использовал сопоставленные страновые сравнения для исследования факторов, влияющих на разработку эффективных национальных программ планирования семьи. Они провели сравнения по четырем странам: Бангладеш / Пакистан, Тунис / Алжир, Зимбабве / Замбия и Таиланд / Филиппины. Каждая пара соответствовала социально-экономическим характеристикам, но различалась по силе программы планирования семьи.Сравнения позволили исследователям указать на три фактора, которые повлияли на разработку эффективных программ: формирование коалиций среди политических элит, распространение политического риска и финансовая и институциональная стабильность страны. Walt et al. (1999) рассмотрел отдельные случаи координации донорской помощи в зависимых от помощи странах Бангладеш, Камбодже, Мозамбике, Южной Африке и Замбии с целью выработки обобщений относительно происхождения и эффективности механизмов координации помощи.Шиффман (2007) изучил повестку дня по снижению материнской смертности в пяти странах: Гватемале, Гондурасе, Индии, Индонезии и Нигерии. Он выделил девять факторов, повлиявших на то, насколько этот вопрос стал политическим приоритетом. Он обнаружил, что, хотя международные доноры сыграли свою роль, еще более важными были усилия национальных чемпионов.

В совокупности эти различные примеры подчеркивают ценность подходов к межстрановым сравнительным исследованиям, когда сравнения между схожими (и разными) страновыми контекстами могут помочь отделить поддающиеся обобщению от конкретных страновых эффектов в адаптации, развитии и реализации политики.Сравнения могут быть включены в дизайн исследования специально, как в случае Lee et al. (1998) выше; исследователи могут выбрать в качестве тематических исследований несколько стран с общим признаком (Brugha et al. 2005), см. вставку 1; или сравнение может быть проведено апостериорно, как в случае Walt et al. (1999). Очевидно, что исследования в нескольких странах требуют больше времени и ресурсов.

Дизайн исследования: временные вопросы

Степень, в которой анализ политики сосредоточен на современной политике или является ретроспективным и дает более широкий взгляд на разработку политики, будет иметь значение для методов и для задаваемых вопросов.Краткосрочные подходы иногда уместны и необходимы для оперативного реагирования в некоторых быстро меняющихся политических обстоятельствах; например, работа с фондами глобального здравоохранения, которая проводилась на раннем этапе их создания (см. Вставку 1). Параллельный или «перспективный» анализ политических процессов может использоваться для поддержки изменений в политике и управления ими, и этот подход более подробно рассматривается в сопроводительном документе (Buse 2008, этот выпуск). Анализ заинтересованных сторон, фокусирующийся на позиции, силе, игроках и восприятии (Roberts et al. 2004) часто занимают центральное место в этом виде работы.

Для оценки политики требуется более длительный срок, чем часто позволяют политические требования. Сабатье предполагает, что «десятилетие или более» — это минимальная продолжительность большинства политических циклов, от возникновения проблемы до достаточного опыта реализации, чтобы дать «разумно справедливую оценку» воздействия (Sabatier 2007, p. 3). Для выявления непредвиденных и неожиданных последствий политики вполне может потребоваться длительный период изучения политического процесса.Например, исследование может быть вызвано озабоченностью по поводу спорных результатов здравоохранения или наблюдаемой несправедливости предоставления или доступа, а не конкретным «политическим событием» как таковым. Для восстановления траектории реализации политики может потребоваться более долгосрочный анализ или «обратная работа» с исходной статистикой или социальным явлением. Это повлечет за собой отображение ее социального и исторического контекста и того, как политика развивалась с течением времени, чтобы понять ее возможное влияние.

Такие долгосрочные ретроспективные исследования создают особые проблемы для сбора и анализа данных, включая систематическую ошибку воспоминаний.В случае, описанном во вставке 2, закон, вводящий структуру частного медицинского страхования в Чили, был принят в 1981 году, собеседования по сбору первичных данных с практикующими врачами и пользователями были проведены 14–16 лет спустя, и анализ тенденций продолжался еще несколько лет после этого. Нет простого способа узнать, когда «лучшее» время для начала такой работы. В данном конкретном случае толчком послужила обеспокоенность по поводу роста числа случаев кесарева сечения в Министерстве здравоохранения, на которое, в свою очередь, повлияли международные дебаты.Особое значение приобретают множественные подтверждающие источники различного типа (качественные и количественные), в том числе различные точки зрения поколений из интервью.

Анализ позиции и политики здравоохранения

Одна из проблем, с которыми сталкиваются аналитики политики в области здравоохранения, заключается в том, как они рассматриваются или «занимают положение» как исследователи, их институциональная база, предполагаемая легитимность и предшествующее участие в политических сообществах. Это критически важно для их способности получать доступ к политической среде и проводить значимые исследования, особенно при анализе политики, который требует взаимодействия с политическими элитами (Shiffman 2007), а также при исследовании деликатных вопросов «высокой политики» (вставка 1).Тем не менее, в отличие от других дисциплин в социальных науках (например, Lincoln 1995; Rose 1997), в литературе по анализу политики редко открыто обсуждается «позиционность» исследователя и ее возможное влияние на исследовательский процесс.

В отношении позиционирования часто проводится классическое различие между «инсайдерами» и «аутсайдерами», когда инсайдеры могут быть как участниками, так и исследователями (участниками-наблюдателями) политического процесса или, альтернативно, страновыми, а не иностранными исследователями. .Класс, каста, пол, возраст, этническая принадлежность и профессия также могут иметь большое значение для статуса инсайдера / аутсайдера в некоторых контекстах исследований политики здравоохранения. Стремясь раскрыть сложную динамику политики, инсайдеры могут видеть вещи совершенно иначе, чем посторонние, что может иметь последствия для собранных данных и интерпретации результатов исследований. Как объяснил Merriam et al. (2001, стр. 411): «… быть инсайдером означает легкий доступ, способность задавать более значимые вопросы и читать невербальные сигналы и, что наиболее важно, иметь возможность проецировать более правдивое, подлинное понимание культуры. в стадии изучения.С другой стороны, инсайдеров обвиняли в предвзятости по своей природе … преимущество посторонних заключается в любопытстве к незнакомому, способности задавать табуированные вопросы и в том, что они не принадлежат к подгруппам ». В исследовании, цитируемом в Box 2, «посторонний» интервьюер оказался особенно полезным для убеждения респондентов дать более полные объяснения, чем они могли бы в ином случае посчитать необходимыми.

Группы по исследованию политики, объединяющие как инсайдеров, так и посторонних, и вовлекающие всех членов команды в активное обсуждение результатов во время сбора и анализа данных, могут, таким образом, дать наиболее полное и всестороннее понимание политического процесса (как предлагает Buse 2008, этот выпуск) .Однако реализовать такую ​​модель непросто. В то время как в проектах политических исследований может признаваться ценность такого командного подхода, реальность такова, что анализ политики только зарождается и еще не утвердил свою легитимность в качестве области в развивающихся странах, «инсайдерских» исследователей политики трудно нанять, а «сторонних» исследователей. может быть дорогостоящим и ограниченным по времени.

Позиционирование исследователя влияет не только на доступ к данным, но и на построение знаний. Исследование может быть основано на навязываемых извне категориях и конструктах.Паркхерст (2002), например, утверждает, что объяснения снижения распространенности ВИЧ в Уганде сначала были вызваны необходимостью поддерживать историю успеха в отношении ВИЧ в Африке, что привело к чрезмерно упрощенному анализу как масштабов, так и составляющих. об этом успехе со стороны ООН и донорских агентств. Краткосрочные политические исследования, инициированные в ответ на внешние политические императивы, сопряжены с реальным риском поверхностного и деконтекстуализированного анализа политического процесса, который раскрывает только часть картины.

«Позиция» может влиять на проблемы, на которых сосредоточены исследователи, и, следовательно, на создаваемые исследовательские программы и задаваемые исследовательские вопросы. Ученые отметили, что позиционирование связано с вопросами силы и сопротивления, и в контексте исследований политики здравоохранения необходимо признать динамику Север / Юг. Напряженность может возникнуть между северными исследователями, у которых есть средства, и южными исследователями, обладающими инсайдерскими знаниями и пониманием. Как утверждает Стахели и Лоусон (1995, стр.332) отмечают: «… исследователи не могут избежать властных отношений, даже если они этого хотят. Западные исследователи обладают властью благодаря тому, что они могут называть категории, контролировать информацию о программе исследований, определять интервенции и приходить и уходить в качестве ученых-исследователей ».

Исследователи национальной политики, со своей стороны, обычно инвестируют в своей политической среде каким-либо образом, даже если они действуют на основе независимой исследовательской базы или не участвуют в конкретном расследуемом политическом процессе.Исследователи, связанные с конкретной политической средой, естественно, будут склонны сосредотачиваться на конкретных и современных особенностях конкретного политического пространства, а не на более универсальных темах, которые пересекаются с политикой или контекстом страны. Они также могут быть больше озабочены выработкой важных для политики выводов, чем новым теоретическим или методологическим пониманием. Со временем такие исследователи, как правило, будут входить в различные политические сети и выходить из них: иногда они напрямую связаны с политическими сообществами, а иногда более свободно в рамках тематических сетей или эпистемологических сообществ (Haas, 1992), которые предоставляют общественные комментарии о развитии политики.Все чаще спонсоры поручают исследователям заниматься переводом исследований, вынуждая их становиться политическими деятелями. Быть заинтересованным лицом может иметь как преимущества, так и недостатки для получения новых политических знаний. Поддержание степени легитимности среди широкого круга участников может иметь решающее значение для способности проводить исследования в будущем. В очень спорных областях политики это может включать в себя сложные действия по уравновешиванию, которые ограничивают возможность задавать определенные вопросы. Одним из таких примеров является интенсивная поляризация, характерная для ВИЧ / СПИДа в Южной Африке (Fassin and Schneider 2003).Или там, где исследователи занимают сильные активистские позиции, они могут занять идеологическую позицию, которая может как открыть, так и закрыть двери в исследовательский процесс (Narayan 2007).

Выводы: продвижение анализа политики здравоохранения

Шлагер (1997, стр. 14) заметил, что область политических исследований характеризуется «горными островками теоретической структуры, смешанными и иногда соединенными вместе предгорьями общих методов и концепций, а также эмпирической работой, все из которых окружены океаны описательной работы, не связанной с какой-либо горой теории » (цит. по: Sabatier 2007, p.323). Мы думаем, что это заявление также точно характеризует сферу анализа политики здравоохранения. Из этого обсуждения теории, методологии и позиционирования в анализе политики здравоохранения становится ясно, что есть несколько способов, которыми можно укрепить исследования в этой области:

Теория

1. Более критическое применение существующих рамок и теорий процесса государственной политики для направления и информирования исследований политики здравоохранения, признавая при этом необходимость и потенциал для внесения вклада в развитие теории как цели анализа политики здравоохранения, что, в свою очередь, принесет пользу для практики.

2. Более широкое использование теорий социальных наук (например, об организациях или уличных бюрократах), исходящих не из исследований политики, для информационного обеспечения анализа политики здравоохранения.

По методике

1. Сделать дизайн исследования явной заботой во всех анализах политики здравоохранения, а также выявить и обосновать тип дизайна в опубликованных статьях.

2. Опираясь на растущий объем работы по методам исследования тематических исследований, чтобы повысить качество исследования конкретных случаев на местах.

3. Четкое определение типа «случая» и единицы анализа, а также учет потребности в нескольких случаях и компараторах.

4. Сделать предположения и предложения явными, логичными и взаимосвязанными и открытыми для эмпирической проверки, чтобы объяснить общие наборы явлений.

5. Обращение к финансирующим учреждениям с просьбой поддержать более сравнительную работу по анализу политики здравоохранения, чтобы расширить обобщаемость результатов и добиться большей уверенности в отношении причинно-следственной связи.Этот аргумент будет подкреплен готовностью исследователей сотрудничать между учреждениями, странами и регионами.

6. Изучение других подходов к синтезу (например, с помощью крупных выборочных исследований, в которых используются количественные и качественные методы), а также ретроспективных исследований, основанных на исследованиях из разных дисциплин в одной области политики или группе стран.

По позиционности

В заключение мы утверждаем, что если те, кто проводит, преподают, заказывают, финансируют или публикуют исследования политики общественного здравоохранения, примут во внимание некоторые из этих моментов, произойдет значительное улучшение исследовательских подходов к анализу политики здравоохранения, особенно в отношении низких показателей. и страны со средним уровнем дохода.Если эти рекомендации будут применены, они также предоставят уроки эволюции успехов и неудач в реализации политики, а также инструменты, которые помогут лицам, определяющим политику, в оценке и планировании текущей и будущей политики.

1. Большая рефлексивность со стороны исследователей, которая включает анализ их собственной институциональной власти, ресурсов и позиций (во многом так же, как они анализируют участников политического процесса) и их роли в определении программ исследований и генерировании знаний (вместо того, чтобы считать себя «объективными» и «независимыми»).

2. Повышенное внимание к составу и ролям группы исследования политики, включая инсайдеров и аутсайдеров, которые могут иметь отношение как к национальности, так и к множеству ролей. Позицию исследователя, возможно, придется обсудить, а также обдумать, учитывая, как она может повлиять на сбор и интерпретацию данных.

3. Долгосрочные подходы к наращиванию аналитического потенциала политики. Это будет включать признание и предоставление места для различных программ исследования политики, вытекающих из различных позиций исследователей, и создание критической массы аналитического потенциала политики, чтобы сделать это возможным.

Сноска

Список литературы