Отказ от медосвидетельствования статья: Отказ от медицинского освидетельствования коап

В данном случае совершено два разных административных правонарушения. Действия должностных лиц органов внутренних дел являются законными и обоснованными, поскольку ответственность за управление автомобилем в состоянии опьянения предусмотрена ч. 1 ст. 12.8 КоАП РФ, а ответственность за немедицинское употребление наркотических средств предусмотрена ч. 1 ст. 6.9 КоАП РФ.

Факт того, что дата и время употребления наркотиков не установлена не исключает саму возможность привлечения к ответственности по ч. 1 ст. 6.9 КоАП РФ?
Объективную сторону указанного административного правонарушения составляет потребление наркотических средств без назначения врача, и для привлечения к ответственности по данной статье имеет значение сам факт потребления без назначения врача независимо от места потребления. Факт употребления может быть задолго до задержания лица, привлекаемого к административной ответственности за данное правонарушение и время употребления зачастую установить невозможно.
Таким образом, для квалификации действий лица по ч. 1 ст. 6.9 КоАП РФ, установление времени и места употребления наркотика не имеет правового значения.

То есть мне было бы проще отказаться от прохождения медицинского освидетельствования и тогда бы мне не угрожала ответственность по ч. 1 ст. 6.9 КоАП РФ?
Не совсем так. Ответственность предусмотрена как за немедицинское употребление наркотических средств, так и за отказ от исполнения законного требования уполномоченного лица по прохождению соответствующего медицинского освидетельствования (ч. 1 статьи 6.9 КоАП РФ).

Прокуратура города Балаково

Когда пациенты отказываются от оценки способности принимать решения: как должны реагировать врачи? | Право и медицина | JAMA Internal Medicine

Когда пациенты отказываются от полезного лечения, оценка способности принимать решения играет ключевую роль в определении наилучшего курса действий. Однако бывают ситуации, когда пациенты отказываются объяснять свои причины. Это может сделать невозможной оценку емкости. В таких случаях клиницисты попадают в сложные ситуации без четких этических указаний.Отказ указать причины для отказа от лечебного лечения был расценен как указание на отсутствие способности принимать решения. Однако приведенные для этого причины либо неудовлетворительны, либо недостаточны для исключения случаев реальной неопределенности. В этой статье утверждается, что, хотя нельзя сделать вывод о некомпетентности таких пациентов, есть причины относиться к ним так, как если бы они были. Однако основание для этой возможности указывает на ряд обязательств перед клиницистами, прежде чем можно будет сказать, что такая ситуация существует.

Считается важным, чтобы больные получали необходимую помощь для восстановления своего здоровья, когда это возможно, или, по крайней мере, для улучшения их функционирования и облегчения их страданий. Также считается важным, чтобы люди были свободны делать свой собственный выбор, если он не причиняет вреда другим. Таким образом, существует широкий этический консенсус в отношении того, что компетентные пациенты должны иметь право принимать или отказываться от медицинского вмешательства. С другой стороны, решения о вмешательстве для некомпетентных пациентов будут приниматься на основе их ранее заявленных пожеланий, помощи доверенного лица, их объективных интересов или комбинации этих факторов.Таким образом, оценка способностей, оценка способностей пациентов, которые должны считаться компетентными для принятия собственных медицинских решений, играет ключевую роль в оказании помощи клиницистам в определении того, что им следует делать, когда пациенты отказываются от полезного лечения.

Самыми сложными случаями являются те, в которых пациент отказывается от полезного лечения, и в которых невозможно оценить способность принимать решения.

Следующий случай должен проиллюстрировать, как могут выглядеть эти ситуации, и выделить некоторые из связанных с этим трудностей.

Ирен, 78-летняя пенсионерка, живет одна. Она пришла в клинику, потому что ей трудно ходить. Она заявляет, что еле успела сесть в такси, на котором ехала. Это ее первый визит. У нее не было постоянного врача с тех пор, как умер ее предыдущий. У нее уже несколько дней болит левая нога. При физикальном осмотре есть явные признаки обширной инфекции. Ее левая стопа воспалена и опухла, а также увеличен левый паховый узел.У нее нет температуры. История ее болезни ничем не примечательна. План состоит в том, чтобы начать лечение антибиотиками, но тот факт, что пациент почти не может ходить, вызывает беспокойство. Обычно она независима и не может заботиться о себе хотя бы несколько дней. У нее нет семьи или близких друзей, и она обычно ходит каждый день, чтобы купить еду в ближайшем магазине. Результаты анализа крови показывают выраженную гипергликемию. Ей никогда раньше не ставили диагноз сахарный диабет, и ей потребуется тщательное наблюдение за уровнем глюкозы и инфекцией.Для начала лечения рекомендуется госпитализация. Она принимает это и, кажется, чувствует облегчение. Однако на следующий день она нервничает и просит пойти домой. Уровень глюкозы в сыворотке лучше, но инсулин по-прежнему требуется. Инфекция немного распространилась за ночь, и пациент с трудом может пройти несколько шагов. Когда эта тема поднимается, она благодарит персонал за их внимание, но настаивает на своей просьбе и становится настойчивой. Когда ее спрашивают о причинах, она отказывается отвечать. Врач, наблюдающий за ее лечением, должен поговорить с ней и оценить ее понимание ее ситуации.Во время интервью пациент спокоен, но занимает оборонительную позицию. Она настаивает на том, что не желает обсуждать свое решение.

Определение наилучшего курса действий в таких случаях может быть очень неприятным. Было предложено несколько стратегий для разрешения этих ситуаций, но каждая из них проблематична.

У этих пациентов отсутствует способность принимать решения?

Можно ошибочно предположить, что пациенты, отказывающиеся от полезного лечения, не обладают способностью принимать решения.Оценка способности принимать решения основывается в первую очередь не на том, что выбирает пациент, а на том, как он выбирает. Отказ от полезного лечения указывает на необходимость оценки способности принимать решения, чтобы гарантировать, что выбор является автономным. Однако это не означает, что у пациента отсутствует способность принимать решения.

Отказ в объяснении причин также не указывает на некомпетентность, хотя эта точка зрения была защищена. ¹ Отказ в объяснении причин мешает попыткам оценить дееспособность, но тот факт, что способность не может быть оценена, не означает, что пациенту ее не хватает.

Есть ли долг поговорить?

Клиницисты обязаны сделать все возможное, чтобы убедить пациента согласиться на лечение, которое, по их мнению, отвечает его интересам. ^{2 , 3} Поскольку диалог способствует более эффективному принятию решений, утверждалось, что пациенты имеют аналогичную обязанность разговаривать. ² Но пациенты не всегда могут согласиться с этой точкой зрения. Пациент, который не будет вступать в диалог, может принять правильное решение.

Клиницисты, безусловно, должны попытаться оценить способность принимать решения в ситуациях отказа от лечения, потому что это может помочь им понять цели пациента, а иногда и привести к диагностике состояний, нарушающих автономию. ⁴ Они должны сделать все возможное, чтобы оценить понимание пациентом соответствующей информации, понимание пациентом значимости этой информации для обстоятельств, способность пациента аргументировать соответствующую информацию и логически взвешивать варианты, а также способность пациента выразить свой выбор. ⁵ При определении необходимого порога понимания и способности рассуждать они должны учитывать степень риска для пациента, если его пожелания выполняются. ⁶ Итак, врачи обязаны разговаривать. Однако распространить на пациентов обязанность обсуждать их причины проблематично. ⁷ Оценка способности принимать решения может включать изучение личных элементов, таких как страхи, сомнения и умственные способности. Это вмешательство.Для компетентных пациентов вмешательства подлежат согласию пациента. Нет веских причин для другого рассмотрения оценки потенциала. Конечно, это вмешательство необходимо, чтобы определить, является ли его собственный отказ автономным. Но эту трудность нельзя избежать, придав этому вмешательству особый статус. Кроме того, принудительная оценка дееспособности требует принуждения пациента к ответам на вопросы. Если убеждения недостаточно, принуждение пациента отвечать на вопросы для определения дееспособности не является приемлемым вариантом.

Просит оставить в покое

Когда пациенты просят своих врачей оставить их в покое, возникает дополнительная трудность. Клиницисты признают и должны соблюдать обязанность не бросать своих пациентов. ⁸ Это, конечно, не означает, что они обязаны лечить автономных пациентов, которые хотят, чтобы их оставили в покое.Однако, если пациент принимает решение, которое идет вразрез с предполагаемыми интересами пациента, врач пациента может быть связан этой обязанностью, чтобы попытаться убедиться, что пациент не делает этот выбор иррациональным образом (например, пациент не делает этого решение о неправдоподобных предположениях о последствиях или нелогичное рассуждение). ⁵ Однако, насколько врач может настаивать на объяснении, остается проблематичным. Отношения между врачом и пациентом не имеют и не должны носить такой характер, что только клиницист может решить, когда они прекратят свое существование, а пациент остается в плену своих обязанностей.Также нельзя рассматривать объяснение как предварительное условие перед отъездом пациента.

Выбор рисков в условиях неопределенности

Эти ситуации являются чрезвычайно сложными для врачей. Клиницисты просто не знают, способны ли эти пациенты принимать решения относительно своего собственного здоровья.Если врачи считают, что эти пациенты действительно обладают способностью принимать решения, они рискуют не отреагировать на реальную потребность некоторых некомпетентных пациентов. Однако также проблематично считать пациентов неспособными принимать решения, когда они не объясняют своих причин. Возможно, они делают совершенно самостоятельный выбор и не обсуждают свои причины. Тот факт, что оценить способность принимать решения невозможно, не означает, что пациент некомпетентен.

Случаи, подобные описанному, когда они рассматриваются как представляющие опасность для пациента, иногда приводят к привлечению судебных властей.Однако это просто снимает с врачей номинальную ответственность, поскольку их оценка, вероятно, останется решающей.

Рассмотрение степени риска для пациента также может помочь ответить на следующий вопрос: насколько уверены клиницисты в том, что пациент, делающий выбор, компетентен? Кажется, что в случаях с низким уровнем риска достаточно низкой степени уверенности. Сложность состоит в том, чтобы определить порог в случаях, когда дополнительный риск следования выбору пациента является значительным.Один из способов изучить это — спросить, чем может быть риск, если ошибиться с той или иной стороны в этом вопросе.

Риски для некомпетентных пациентов

Если врачи будут относиться к этим пациентам так, как если бы они обладали способностью принимать решения, это снизит защиту некоторых некомпетентных пациентов. Если для них велик риск, это будет аргументом против такой позиции.Кроме того, снижение защиты некомпетентных пациентов — это не только риск для отдельного пациента в конкретном случае. Социальные цели медицины были описаны с точки зрения общественного здравоохранения и включали такие немедицинские цели, как, например, содействие уголовному правосудию или установление прав, обязанностей и возможностей на основе состояния здоровья. ⁹ Однако еще одна социальная функция, которую выполняет медицина, — это успокоить больных и их здоровье в том, что ответ на медицинские нужды будет существовать.Это заверение очевидно в тех случаях, когда кто-то ожидает, что ему понадобится медицинская помощь. Могут ли сюда входить случаи, когда медицинская помощь не требуется, потому что пациент не знает о ней? По данным одного исследования, ¹⁰ , количество непрофессионалов, согласившихся с тем, что врачи должны вмешиваться в ситуации, в которых их незапрошенная помощь будет полезной, было значительным. Эта функция медицины, по-видимому, существует в тех случаях, когда из-за недостатка информации или осведомленности за медицинской помощью не обращаются.

Уважение просьбы о том, чтобы пациента оставили в покое, который может сделать иррациональный выбор, потенциально снижает защиту, которую может получить этот человек. Кроме того, это многократно ослабляет функцию медицины как подстраховки. Защита этой функции важна. Если риск для компетентных пациентов невелик, защита системы безопасности может потребовать от пациента обязательства объяснить причины отказа от полезного лечения. Если следование пожеланиям пациента подвергает его значительному риску, пациент должен будет объяснить их, прежде чем за ними последуют.Это будет обязательством перед сообществом пациента, как вклад в поддержание системы безопасности. Что еще более важно, это не потребует от пациента объяснения причин врачу. Пока пациент делал их понятными для кого-то, кто мог определить, был ли пациент иррациональным, этого было бы достаточно. Оценка способности принимать решения была делегирована врачам не потому, что это обязательно является частью медицины, а потому, что они, как считается, могут это делать лучше.Это не всегда так. Определенные навыки, которые приобретают врачи, могут улучшить эту оценку, но это, безусловно, невозможно без необходимого доверия и способности вступить в диалог с пациентом. Иногда это может означать, что другие находятся в лучшем положении. В случаях, когда добавленный риск был значительным, если никто не мог произвести оценку, поддержание системы безопасности потребовало бы, чтобы к пациенту относились так, как если бы у него не было способности принимать решения. Однако клиницисты должны были потерпеть неудачу в установлении диалога с пациентом и не смогли найти кого-то, кто мог бы это сделать, прежде чем лечить пациента таким образом.

Закон затронул эту тему в одном английском случае отказа от лечения. В решении говорилось, что «в случаях сомнений, когда отказ от лечения может привести к серьезному ущербу для здоровья пациента или даже к смерти, это сомнение должно быть разрешено в пользу сохранения жизни; если человек хотел преодолеть общественные интересы в сохраняя жизнь, они должны делать это четко ». ^{11 (p11)} Это решение имеет юридическую силу только в Англии.Он основан на аргументе, что сохранение жизни — это общественная забота, которую можно превзойти только выбором, сделанным явно автономным пациентом. Если это допустимо, это может быть дополнительной причиной требовать, чтобы способность принимать решения была ясна в случаях, когда пациент, который не был неизлечимо больным, отказывался от жизненно необходимого лечения.

Риски для компетентных пациентов

Чем грозит опасность, если врачи относятся к пациентам так, как будто у них нет способности принимать решения, когда они отказываются от полезного лечения без объяснения причин? Беспокойство заключается в том, что автономный выбор рискует быть отвергнутым общественными интересами и что врачи могут действовать патерналистски.Однако практические сценарии, к которым это может привести, не так тревожны, как может показаться на первый взгляд.

Пациент, который может отказаться от лечения, вероятно, будет компетентен и не объяснять причину, если пациент был достаточно информирован обо всех этих вопросах. Если бы пациент был компетентным, отказ пациента от объяснения был бы осознанным отказом. Пациенту можно было сообщить, что необъяснимый выбор нельзя рассматривать так же, как если бы пациент объяснил его причины.Если бы было ясно, что это проистекает из беспокойства о тех, кто не имеет адекватного понимания своей ситуации, кажется вероятным, что по крайней мере некоторые пациенты сочли бы это разумным. Это объяснение также дало бы понять, что врач не устанавливал, что пациент некомпетентен, что могло быть неточным и оскорбительным. Скорее клиницисты должны дать понять, что они просто слишком неуверенны, чтобы иметь возможность следовать заявленному пациенту выбору, потому что это подвергает пациента риску.Более того, пациент не обязан объяснять причины конкретному человеку. Тот, кому пациент доверял больше всего, мог быть подходящим.

Эта позиция, похоже, ослабляет презумпцию способности. ¹² Однако требование, чтобы компетентные пациенты объяснили свои причины, не ставит под сомнение саму презумпцию дееспособности. На клиницистов по-прежнему возлагается бремя сделать все, что в их силах, для выяснения способностей пациента, включая поиск человека, которому пациент достаточно доверяет, чтобы поговорить с ним.

Таким образом, главный риск для компетентных пациентов состоит в том, что им приходится объяснять причины того, кого они выбрали бы сами, если их выборы будут следовать. Это не кажется чрезмерным бременем. Защита пациентов, которые не имеют адекватного понимания своей ситуации, может разумно потребовать, чтобы пациенты, отказывающиеся от полезного лечения, объяснили свои причины, прежде чем их пожелания будут выполнены, тогда как следование их желаниям подвергнет их значительному риску.

Когда врачи сделали все возможное, чтобы завоевать доверие пациента и вступить с ним в диалог, и когда они безуспешно пытались найти других людей, с которыми пациент согласился бы поговорить, они должны оценить риск для пациента, если пациент пожелания выполняются. Если риск значительный, они должны выбрать такой курс действий, как если бы пациент был некомпетентен. Они также должны объяснить это пациенту, как если бы он был компетентен.Такой подход не упрощает такие ситуации. Он снимает неразрешимую проблему оценки способности принимать решения, когда она действительно неразрешима. Однако лечение пациента так, как если бы он был некомпетентным, означает, что клиницисты должны принять свое решение на основе замещающего суждения или на основании того, что считается наилучшим интересом пациента. Это не означает, что лечение должно быть принудительным или попытки обсуждения должны быть прекращены. Даже если само лечение было бы полезным, применение такого же лечения в конечном итоге может быть вредным.Уважение к заявленному пациентом выбору имеет значение, даже когда способность принимать решения явно отсутствует. ¹³ То же самое применимо к пациентам, которые отказываются объяснять свои причины, если с ними будут обращаться как с некомпетентными. Если исключить срочность оценки потенциала, содержательное обсуждение других, возможно, более простых вопросов могло бы даже облегчить установление диалога в тех случаях, когда это казалось невозможным.

В описанном случае эта точка зрения позволит врачу или другим членам медицинской бригады продолжить обсуждение с Ирен, несмотря на ее заявленный отказ от этого.Для команды было бы тяжелее найти кого-то, кому она достаточно доверяла бы, чтобы обсудить свои причины. Вот один из вариантов продолжения этого дела.

Врач пытается придумать альтернативы. Услуги по уходу на дому доступны, но их ресурсы ограничены, и риск выписки Ирэн без другой помощи все еще может быть значительным. Врач спрашивает Ирэн, есть ли еще кто-нибудь, с кем она хотела бы обсудить это. Врач объясняет, что, хотя важно уважать ее желание при принятии решения, что делать, также важно, чтобы люди, которые недостаточно хорошо понимают свою ситуацию, чтобы сделать выбор, были защищены.Ирэн говорит, что понимает и позвонит соседке. Позже этот сосед вызывает врача. «Ирэн боится», — говорит она. «Она думает, что если она скажет вам, что не может спать вдали от дома, вы не согласитесь выписать ее. Но это очень важно для нее. Можете ли вы что-нибудь устроить? Я тоже могу помочь в течение нескольких дней». Когда ей говорят, что она может пойти домой, Ирен соглашается остаться до следующего дня, чтобы можно было организовать услуги по уходу на дому. На следующий день ее выписывают из больницы.

Иногда отказ в помощи может возникнуть из-за чувства отчаяния. ¹⁴ Поиск людей, которым пациент доверяет, может помочь исправить некоторые ситуации, в которых социальная изоляция приводит к отказу в помощи. Также опасно упростить выполнение обязанности клиницистов по оказанию помощи тем, кто нуждается в медицинской помощи. ¹⁵ Порог должен поддерживаться на более строгом уровне, чем тот, при котором простое молчание сделало бы обязательным позволить больным умереть, если они заявили необъяснимый отказ от лечения.

Пациенты, отказывающиеся объяснять причины своего выбора, делают невозможной оценку своей способности принимать решения. Я утверждал, что если пациент, который отказывается от полезного лечения, также отказывается объяснять, почему, клиницисты должны сначала сделать все возможное, чтобы вступить в диалог с пациентом и попытаться найти других, с кем пациент согласился бы обсудить причины. Если это безуспешно, клиницисты должны оценить риск для пациента, если его пожелания будут выполнены.Если этот риск значительный, они должны выбрать такой курс действий, как если бы пациент был некомпетентен. Причины выбора этого курса действий следует объяснять пациенту, как если бы он был компетентен. Такой подход не приносит в жертву ни уважением к выбору пациента, ни заботой о его наилучших интересах. Он позволяет удовлетворительно разрешать сложные ситуации с наименьшим вредом. Обрисовывая структуру для принятия решений в определенных ситуациях, этот подход может помочь предотвратить замораживание принятия решений из-за невозможности оценить потенциал. Что еще более важно, это дает клиницистам, которые сталкиваются с такими ситуациями, возможность продолжать свои усилия по налаживанию разговора со своими пациентами.

Для корреспонденции: Самиа А. Херст, доктор медицинских наук, Отдел исследований и обучения биоэтики, Медицинская школа Женевского университета, Вилла Тюри 8 / Центр Медицинского Университета, Rue Michel Servet 1, 1211 Genève 4, Швейцария ([email protected]) .

Принята к публикации 3 октября 2003 г.

Это исследование было поддержано грантом фонда Oltramare, Женева, Швейцария.

Я благодарю Фрэнка Миллера, доктора философии, Дэна Брока, доктора философии, Донну Чен, доктора медицины, Иезекииля Эмануэля, доктора философии, доктора философии, Кристину Грейди, доктора естественных наук, доктора философии, Алекса Морона, доктора философии, Дона Розенштейна, доктора медицины, и анонимных рецензентов за их бесценную критику. рукописи, а также Шарлю-Анри Рапену, доктору медицины, и Анне Таберле, доктору медицины, за полезные обсуждения.

Взгляды, выраженные в данном документе, принадлежат автору и не обязательно принадлежат Oltramare Foundation, и не отражают позицию Национальных институтов здравоохранения, Службы общественного здравоохранения или Министерства здравоохранения и социальных служб.

J Clin этика.

Grisso Т.А.Ппельбаум PS Оценка способности давать согласие на лечение: Руководство для врачей и других медицинских работников. Нью-Йорк, Нью-Йорк, издательство Оксфордского университета, 1998 год;

Бьюкенен AEBrock DW Решение для других: этика принятия суррогатных решений. Нью-Йорк, издательство Кембриджского университета Нью-Йорка, 1990;

Halpern J От отстраненного беспокойства до сочувствия: гуманизация медицинской практики. New York, NY Oxford University Press Inc, 2001;

Philos Public Aff.

Доктор и пациент должны искать точки соприкосновения

Malays Fam Physician. 2007; 2 (3): 110–113.

Опубликовано в Интернете 31 декабря 2007 г.

SF Tong

^1. MMed (FamMed UKM), преподаватель кафедры семейной медицины, Universiti Kebangsaan Malaysia

Chen Robert

^2. CCFP (Канада), доцент факультета медицины и медицинских наук Университета Монаша в Малайзии

¹ MMed (FamMed UKM), преподаватель кафедры семейной медицины Университета Кебангсаан Малайзия

^2. CCFP (Канада), адъюнкт-профессор Школы медицины и здравоохранения Университета Монаша в Малайзии

Реферат

Отказ от лечения — обычное явление в клинической практике. Процесс принятия решения об отказе от лечения часто бывает сложным. Мы обязаны попытаться понять этот процесс принятия решения и основные причины отказа от лечения.Многие из этих причин часто являются рациональными в контексте принятия решения. Пациенты могут принимать лучшее решение для себя, даже если эти решения не обязательно самые лучшие в нашем понимании. Мы должны постоянно обсуждать наши варианты лечения и оценивать их способность принимать решения для достижения общих целей. Эти цели должны сбалансировать наши лучшие стратегии лечения и интересы пациентов. В этой статье обсуждаются причины отказа от лечения и способы достижения общей цели с нашими пациентами.

Ключевые слова: Против врачебной консультации, принятие решения

Введение

Решение пациента выписаться «на свой страх и риск» (AOR) — обычное событие, с которым медицинские работники сталкиваются в своей практике. AOR, неофициальный термин, используемый в Малайзии, официально цитируется в мировой литературе как «противоречащий медицинским советам». Заболеваемость варьируется в зависимости от центра и клинической практики. Это чаще встречается среди болезней, которые являются более серьезными, неизлечимыми или неясными для лечения.Показатель колеблется от 6,4% среди пациентов больницы общего профиля до 13% среди ВИЧ-инфицированных.1,2 Были значительно более высокие показатели повторной госпитализации и более длительное пребывание в больнице при любой повторной госпитализации.1,3 Местные данные об отказе от лечения скудны. Мы можем найти только одно проспективное исследование выписок из больницы Тайпин, показывающее, что частота выписки составляет 2,1% . 4 Для практикующего врача важно иметь соответствующие навыки, когда мы сталкиваемся с такими контактами.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ КОРПУСА

Mr.ПОЧЕМУ, 61-летний джентльмен обратился в августе 2004 г. с жалобами на одышку при физической нагрузке и ортопноэ в течение одной недели. Судя по всему, за последние тридцать лет он снизил толерантность к усилиям. Два года назад ему сказали сделать «разрез» в сердце, когда он обратился в кардиологический центр. Ему предложили вмешательство, но он отказался. Он оставался здоровым и мог работать до недавнего времени, когда его симптомы повлияли на его повседневную деятельность. Мочегонное средство, которое он принимал, в некоторой степени улучшило его одышку.Кардиомегалия и пансистолический шум 3 степени в области аорты. Клинически у него была сердечная недостаточность, и он был госпитализирован для полного кардиологического обследования. Его эхокардиография подтвердила увеличенное сердце и наличие синуса разрыва вальсальвы, что привело к шунту слева направо от корня аорты до правого желудочка. Функциональная митральная и трикуспидальная регургитация. Фракция выброса составила всего 34%. Был поставлен окончательный диагноз: разрыв пазухи вальсальвы с застойной сердечной недостаточностью IV функционального класса по NYHA.Ему посоветовали сделать операцию, но он отказался от хирургического вмешательства и настаивал на консервативном лечении. Его состояние улучшилось и стабилизировалось до II функционального класса после пятидневного пребывания в палате. Поскольку он не был заинтересован в проведении хирургического вмешательства, его впоследствии направили обратно в клинику первичной медико-санитарной помощи для консервативного лечения и последующего наблюдения.

Во время последующих наблюдений в нашей клинике первичной медико-санитарной помощи нам удалось выяснить его понимание и опасения по поводу предлагаемой кардиохирургии.Ему сказали о необходимости пройти двухэтапную процедуру для исправления сердечного поражения общей стоимостью 65 000 ринггитов. Он ожидал, что ему предстоит пройти кардиологическую реабилитацию, которая может занять еще месяц или даже больше. Неудивительно, что хорошего исхода операции ему не гарантировали. Будучи единственным кормильцем в семье с пятью детьми, он уже с трудом сводил концы с концами. Ежедневно ему платили только за работу механиком. Любое отсутствие на работе означало отсутствие дохода в течение дня.Он не мог представить, что сможет обеспечить достаточно для своей семьи во время пребывания в больнице, не говоря уже о необходимости оплачивать больничные счета. Более того, у него было это поражение сердца в течение последних 30 лет, и он смог довольно хорошо с ним справиться. У него было твердое убеждение, что он сможет продолжать консервативное лечение (лечение) в течение следующих двух лет, и к тому времени его старший сын закончит школу и, следовательно, сможет поддерживать семью. Он рассмотрел все альтернативы и решил, что лучше для себя и своей семьи.При последующих наблюдениях в клинике он оставался стабильным и мог продолжать работать.

ОБСУЖДЕНИЕ

Отказ от лечения — обычное явление в клинической практике. Управлять им было сложной ситуацией, когда он не «слушал» наши советы и не придерживался нашего плана управления, который, как мы считали, был для него лучше всего. Мы должны были постоянно сдерживать наш гнев или разочарование, чтобы не поставить под угрозу наши отношения с ним. Должны ли мы продолжать убеждать его или даже принуждать придерживаться нашего плана управления? Что, если наш лучший план управления причинит ему еще больший вред? Должны ли мы вернуться к автономии пациента и позволить ему решать, что лучше? Мы надеемся обсудить некоторые из этих этических вопросов ниже.

Наша роль как поставщиков медицинских услуг

Излишне говорить, что нам крайне неуместно увольнять пациентов, которые отказываются от лечения без дальнейшей оценки основных проблем.5 Крайний медицинский патернализм (лечащие врачи принимают на себя роль единоличного решения производитель) или абсолютная автономия пациента (где пациенту предоставляется абсолютная власть в принятии решений) неуместны. Между этими двумя моделями должен существовать баланс, чтобы можно было вести переговоры и совместно принимать решения 6, особенно когда польза от лечения менее очевидна.Даже в развивающихся странах, где пациенты могут рассчитывать на более патерналистский вид медицинской помощи7, мы обязаны убедить их принять наш план лечения, учитывая наилучшие интересы пациентов.8 В случае отказа от лечения мы всегда должны попытаться оценить способность пациентов принять такое решение и выяснить причины отказа от лечения.9 Важно не столько их решение, сколько то, как оно было принято.10,11 Только так мы можем быть уверены лучше понимать, почему они ведут себя таким образом, и не предполагать, что они нам не доверяют.Нам также необходимо обеспечить предоставление им правильной информации о том, что мы можем предложить, на языке, достаточно простом для их понимания. Мы должны перепроверить то, что они поняли, поскольку они часто неверно истолковывают сказанное в сложных ситуациях принятия решений. Если мы не пройдем через эти процессы, мы не сможем утверждать, что проявили самостоятельность пациентов в принятии решений, потому что предварительным условием для этого является то, что они должны быть хорошо информированы о преимуществах и вреде вариантов лечения. 8 Короче говоря, мы должны всегда действовать в максимальных интересах пациента и держать наши двери открытыми для наших пациентов, если они хотят вернуться к нам для дальнейшего лечения.

Способность принимать решение

Иногда мы быстро считаем пациентов неразумными, когда они действуют вопреки нашему плану лечения. Мы не должны делать это предположение, если мы не оценили, как они пришли к этому решению и их способность принимать правильные решения. Предположение, что они либо компетентны, либо некомпетентны в принятии решений, не принесет им справедливости.Если мы предполагаем, что они компетентны, мы рискуем оказаться некомпетентными и уменьшаем нашу роль в обществе в обеспечении их защиты.9 Мы обязаны защищать наших пациентов от потенциального вреда, причиненного их отказом от нашего лечения. С другой стороны, если мы предполагаем, что они некомпетентны, мы действуем вопреки интересам пациентов, которые могут быть компетентны в принятии решений.9 Один из способов узнать, достаточно ли они компетентны в принятии решений, — это общение с ними и оценка их процесса принятия решений. Нам необходимо выяснить, полностью ли они осознают преимущества и недостатки нашего плана лечения и насколько эти факты применимы к их ситуации. Могут ли они логически обосновать свое решение, принимая во внимание свою социальную жизнь и культурные убеждения? Могут ли они выразить свой выбор и рассмотреть плюсы и минусы других альтернатив? Если пациенты способны продемонстрировать хороший, логичный и рациональный процесс принятия решений, есть веская причина серьезно отнестись к мнению пациентов и пересмотреть наши стратегии лечения, чтобы сбалансировать потребности пациентов с нашими целями лечения.И наоборот, если процесс принятия решения нелогичен, мы обязаны оценить связанный с этим риск, если пожелания пациентов будут соблюдены. Мы можем уступить, если риск для здоровья минимален. Однако, если потенциальный вред существенен, нам нужно найти другие способы убедить пациентов следовать нашим рекомендациям по лечению. Это может включать предоставление пациентам времени для усвоения информации, консультирования или даже получения помощи от кого-то, кому пациенты доверяют больше всего. 9 Это непростые задачи, если у нас нет подлинного интереса действовать на благо нашего пациента.

Причины противодействия медицинскому совету

Люди обычно не идут против медицинского совета, если он сделан из добрых намерений. Когда пациенты рискуют пойти против совета врача, это сигнализирует о некоторых основных проблемах12, если только пациенты не обладают достаточной способностью принимать решения. Мы должны взглянуть на эти проблемы с разных точек зрения; факторы, связанные с пациентами или семьей, факторы, связанные с врачом, а также социальные и организационные вопросы.

Факторы пациента или семьи

Помимо некомпетентности пациентов в принятии решений, основной проблемой может быть плохое понимание или непонимание.Когда пациенты находятся в стрессовой ситуации, полученная информация может существенно отличаться от первоначального значения. Частично это могло быть из-за отрицания действительно плохой ситуации, плохой регистрации плохих новостей или даже путаницы из-за нескольких источников информации. Эта искаженная информация в их сознании может привести к принятию неразумных решений.12 С социальной, культурной и религиозной точки зрения пациенты могут иметь очень разные ценности в отношении того, что лучше для них самих.13 У них могут быть разные цели и планы.Некоторые предпочитают хорошее качество жизни, а не долголетие в паллиативной помощи. Некоторые делают упор на благополучие других членов семьи, а не на собственное здоровье, поскольку они имеют сильное чувство ответственности перед семьей. Некоторые отдают предпочтение мнению своих родителей, поскольку непослушание родителей является табу. Некоторые верят в судьбу и что все происходящее — по воле бога. При различиях в жизненных приоритетах решение, безусловно, будет другим, если мы не будем разделять общую цель.Еще одной причиной может быть страх перед терапией. Это особенно верно, если пациенты сами пережили подобные неприятные переживания14. Например, болезненный опыт бронхоскопии может удержать пациента от повторения той же процедуры. Прежде всего, мы должны помнить о возможности вторичной выгоды для пациентов.12 Некоторые пациенты могут отказаться от дальнейшей реабилитации, чтобы остаться больными и получить дополнительную компенсацию от определенных агентств.

Факторы, связанные с врачом

Иногда нам неудобно играть пассивную роль в ведении пациентов, поэтому мы рассматриваем это как медицинскую неудачу.12 Мы сталкиваемся с дилеммой выбора наилучшего плана лечения, когда наше лечение приносит лишь незначительную пользу. Это происходит, когда мы сталкиваемся с неопределенностью в прогнозе. Это может побудить нас действовать вопреки желанию пациентов. Мы не должны рассматривать «отсутствие активного вмешательства» как медицинскую неудачу, а скорее принимать во внимание общую пользу для пациентов. Пациентам может потребоваться выжидательная тактика или постоянная поддержка. Следовательно, баланс между психологическими потребностями и социальным и физическим здоровьем имеет первостепенное значение.Нам легко недооценить качество их жизни. Мы можем думать, что им хуже без лечения, но для них продолжение лечения без лечения может быть лучшим выбором. Мы должны держаться подальше от соблазна решить, что для них лучше; лучше обсудить с ними, что было бы лучше всего. Это может свести к минимуму вероятность того, что пациенты пойдут против нашего совета. Как и в случае с нашим пациентом, операция может быть не лучшим вариантом для него, хотя традиционно мы думаем, что разрыв вальсальвы пазухи нужно восстанавливать хирургическим путем, и все же мы не уверены в прогнозе у пациента с неэффективностью IV класса по NYHA.

Когда врачи перегружены работой, испытывают стресс и разочаровываются, у них меньше шансов тратить время на обсуждение и предоставление оптимальной информации14. Пациенты — непрофессионалы, которым нужно время, чтобы переварить объем медицинской информации. Также существует вероятность того, что у нас, врачей, может не быть достаточной мотивации, чтобы проводить время с пациентами, и мы не заинтересованы в получении дополнительной информации о психосоциальных проблемах пациентов. 12 Отсутствие знаний о других вариантах лечения также может быть одной из причин, по которым пациенты отказываются от нашего плана лечения.Они могут знать другие альтернативные стратегии, которые, по их мнению, лучше. Если мы хорошо осведомлены об этих альтернативах, мы сможем лучше обсудить с ними преимущества и недостатки каждой стратегии. Очевидно, это повысит их доверие к нам и повысит их шансы принять наши рекомендации по лечению. Что еще более важно, отношения между врачом и пациентом являются основным фактором, влияющим на большинство случаев отказа от лечения15. Хорошие отношения между врачом и пациентом позволяют развиваться доверительным отношениям.Большинство пациентов рационально согласятся с врачебными стратегиями лечения, если будет налажено лучшее общение и пациенты будут полностью информированы их врачами.16

Социальные и экономические факторы

Для многих пациентов здоровье является лишь одним из многих приоритетов в их жизни. С ростом затрат на здравоохранение бюджет, который они могут выделить на свое здравоохранение, может быть ограничен. На их акцент в значительной степени влияют их собственные ценности и психосоциальные проблемы. Если расходы на здравоохранение можно будет сделать более доступными, а финансовая помощь — более доступной для пациентов, они могут принять наш совет.Пациенты часто чувствовали разочарование, когда обращались за социальной помощью.17 Г-на ПОЧЕМУ направили в отдел социального обеспечения за финансовой помощью, но из-за своего предыдущего негативного опыта он отказал в этом направлении. По-видимому, его очень подробно расспрашивали о его общественной жизни, ему приходилось много раз посещать отдел социального обеспечения, но ему не удалось получить какую-либо финансовую помощь.

Достижение общих целей с нашими пациентами

Мы стараемся оценить, какой вариант будет лучшим для наших пациентов.Что мы могли бы делать больше всего, так это просто угадывать лучший вариант. Наши предложения действительно с нашей точки зрения как лечащего врача. Часто это лучшие варианты с точки зрения наших пациентов. Однако возможны ситуации, когда то, что мы предлагаем, противоречит пожеланиям пациентов. Пациенты часто не раскрывают своих желаний, если собираются отличаться от своих врачей. Только благодаря тактичному и ориентированному на пациента подходу мы сможем выявить идеи, опасения и ожидания пациентов.В сочетании с хорошими коммуникативными навыками, обменом информацией, правдивостью и искренними добрыми намерениями на благо пациентов мы можем достичь общих целей. Эти общие цели могут быть не самыми лучшими в нашем понимании, но могут быть лучшими для наших пациентов. Этот процесс требует времени и иногда требует нашего терпения, но он того стоит, чтобы избежать несправедливости по отношению к нашим пациентам.

Трудно комментировать, что именно произошло между г-ном ПОЧЕМУ и его лечащими врачами. После долгих дискуссий по этому поводу мы можем с уверенностью заключить, что его основной причиной отказа от лечения были финансовые ограничения и его нежелание получать финансовую помощь. По его мнению, получение финансовой помощи требует слишком много процедур и слишком много времени. Из-за неуверенности в прогнозе и исходе лечения он решил продолжить прием лекарств вместо хирургического вмешательства. Он был рациональным в своем решении и четко осознавал свою проблему, о чем свидетельствует тот факт, что он соблюдал свои последующие встречи и проявлял большую озабоченность своими проблемами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациенты, идущие вопреки советам врачей, не должны рассматриваться как пациенты, отказывающиеся сотрудничать.Медицинские работники должны стремиться понять основные проблемы, приводящие к отказу от лечения. Причины включают проблемы с принятием решения (неспособность принять рациональное решение) и реальные причины для принятия медицинской консультации. Многих конфликтов можно избежать, если изучить эти основные факторы. Согласованная попытка поиска точек соприкосновения с большей вероятностью приведет к приемлемому компромиссу между врачом и пациентом.

Лекарства от ожирения незначительно снижают вес, но имеют специфические побочные эффекты.

Rucker D, Padwal R, Li SK, et al .Долгосрочная фармакотерапия ожирения и избыточной массы тела: обновленный метаанализ. BMJ . 2007; 335 (7631): 1194-9

Это метаанализ 30 рандомизированных контролируемых исследований одобренных препаратов против ожирения, используемых у взрослых в течение одного года или дольше. По сравнению с плацебо орлистат снизил вес на 2,9 кг (95% доверительный интервал 2,5–3,2 кг), сибутрамин на 4,2 кг (95% доверительный интервал 3,6–4,7 кг) и римонабант на 4,7 кг (95% доверительный интервал 4,1–5,3 кг). Около 30-40% пациентов были потеряны для последующего наблюдения. Заметными побочными эффектами являются: желудочно-кишечные симптомы (орлистат), снижение уровня холестерина ЛПВП (орлистат, сибутрамин), усиление расстройств настроения (римонабант).

Ссылки

текущая практика в Великобритании и этико-правовые последствия для медицинского образования

Медицинское образование выросло из системы ученичества новобранцами ¹ , поэтому пациенты всегда участвовали в обучении врачей.Студенты-медики учатся, контактируя с широким кругом пациентов во время обучения. Для прохождения финала они должны показать, что могут грамотно обследовать пациентов. ² Широко признано, что использование живых пациентов подтверждает оценку студентов, в отличие от актеров и манекенов. ³ Пациенты могут отображать отклонения от нормы. Они уменьшают потребность в «приостановке недоверия», которая необходима при обследовании симулированных пациентов. Персонал, кандидаты, ⁴ и пациенты ^{5 , 6} считают участие пациентов в итоговой оценке навыков студентов последнего курса весьма приемлемым.Реальные пациенты также относительно недороги в обслуживании и, в некоторых случаях, легко доступны. ³ В последнее время пациенты активно участвуют в обучении и оценке студентов. ^{7 — 9}

В нашем опыте набора и наблюдения за пациентами во многих образовательных учреждениях мы часто были поражены отсутствием четких договоренностей для дальнейшего медицинского наблюдения после выбора, даже если они были выбраны потому, что они нездоровы или имеют ненормальные физические признаки; некоторые могут быть клинически нестабильными, и мы наблюдали побочные эффекты у пациентов во время оценки студентов.

Литература по использованию реальных пациентов сосредоточена в основном на таких практических аспектах, как методы повышения удовлетворенности пациентов ¹⁰ и обеспечение соответствия критериям оценки. ³ Этические и правовые последствия работы в этой области не были должным образом рассмотрены. Мы подозревали, что ответственность врача или учреждения перед пациентом, посещающим исключительно для участия в образовательном мероприятии, так и не была прояснена. Это неофициально подтвердили Генеральный медицинский совет и организации медицинской защиты.

Раньше вопрос ответственности был более простым. Большинство оценок студентов проводилось в клинических условиях. Пациентов набирали и часто контролировали те же врачи, которые непосредственно отвечали за их медицинское обслуживание. В настоящее время экзамены для студентов часто проводятся в учебных центрах, которые могут быть отделены (и по-разному застрахованы) от больниц или зданий доверительного управления и в которых уровень клинического обеспечения не такой, как можно было бы разумно ожидать в больничной палате. Пациенты могут набираться и наблюдаться людьми без клинической подготовки. Более того, нынешний климат требует подотчетности и подчеркивает важность информированного согласия и конфиденциальности во всех аспектах ухода за пациентами.

Сводные вопросы

• Пациенты все чаще и чаще участвуют в медицинском образовании в Великобритании, как в традиционных клинических условиях, так и за их пределами

• Текущий медицинский климат подчеркивает необходимость прозрачности и подотчетности перед пациентами

• Обеспечение ухода за пациентами во время аттестации студентов варьируется в зависимости от медицинских школ Великобритании, и все медицинские школы сообщают, что в этих случаях имели место побочные эффекты

• Медицинские школы должны обеспечить наличие адекватных систем для руководства персоналом и защиты пациентов, участвующих в любых обстоятельствах. аспекты медицинского образования

В этой статье мы исследуем этические и правовые вопросы, возникающие при использовании пациентов для прохождения профессиональных квалификационных экзаменов. Мы рассмотрели текущую практику медицинских школ Великобритании и ее этические и юридические последствия. Методы оценки и клинического наблюдения за клиническими «случаями» сильно различаются в зависимости от учреждения, и, возможно, нецелесообразно устанавливать универсально применимые руководящие принципы для такого использования пациентов.

Методы

Мы разработали почтовый вопросник (см. Bmj.com) по консенсусу авторов, опробовали его в двух медицинских школах авторов, а затем разослали деканам или руководителям всех медицинских школ Великобритании; затронутые вопросы перечислены в рамке.Респонденты могли дать несколько ответов на некоторые вопросы. Получатели сами заполнили анкету или делегировали, если это было необходимо для обеспечения точности ответов. Результаты были сопоставлены с использованием программного пакета SPSS Social Sciences.

Очки, охваченные в анкете

До дня

В день

После дня

Результаты

Результаты представлены в порядке анкеты. Двадцать из 23 медицинских школ ответили, что составляет 87%.

Вовлечение реальных пациентов в экзамены бакалавриата

Использованные группы и модели «пациентов» — В девятнадцати из 20 школ-респондентов были студенты-клиники, и все 19 использовали реальных пациентов при оценке студентов (нечетная — Сент-Эндрюс который в настоящее время имеет только доклинических студентов). Кроме того, актеров использовали 15 школ, волонтеров — 14, манекены — все 19, видео — 11 и симуляторы — четыре.Пациенты участвуют в объективных структурированных клинических обследованиях (ОБСЕ) в 15 школах, на «длительные случаи» — в 13 и на «короткие случаи» — в 8. Каждый из этих форматов, вероятно, будет включать физический осмотр пациента. Участвует большое количество пациентов: 12 школ сообщили, что используют более 100 пациентов в год, а семь сообщили, что используют от 40 до 100 пациентов.

Набор пациентов

Кто отвечает за набор пациентов? — В 18 школах врачи отвечали за набор пациентов, и они, вероятно, получали их из списков других врачей, а также из своих собственных. Пять школ привлекли к этой задаче администраторов. Ни одна школа не предоставила добровольно информацию о том, проходит ли неклинический персонал обучение или наблюдение перед контактом с пациентами, и этот момент остается неясным.

Из каких источников первоначально набирают пациентов для участия в обследованиях? — Все школы набирали пациентов из амбулаторных списков; 14 школ обратились к врачам общей практики; и 16 воспользовались услугами своих стационарных пациентов.

Какую оплату получают пациенты за участие в профессиональных осмотрах, если таковые выплачиваются? —Шесть больниц возмещали только расходы пациентов; шесть предложили фиксированную плату или гонорар; пять сделали подарок; а двое ничего не дали.Условия могут отличаться в пределах школы в зависимости от конкретного экзамена.

Предварительная информация для пациентов — Восемнадцать школ информировали пациентов о практических вопросах, таких как организация проезда и расходы. Все 19 клинических школ указали дату, время и место проведения обследования, а 16 ознакомили пациентов с его целью. Девять школ сообщили, что перед экзаменом было получено согласие в той или иной форме. Только трое описали клиническую помощь, доступную пациентам во время их участия в обследовании.

Как эта информация доставляется пациентам и кем? — Семнадцать школ связались с пациентами по почте, девять использовали телефон, а девять организовали встречу. В 11 школах с этим контактом установили конторский или административный персонал; в 18 привлекались врачи.

Информация о пациентах

В целом, насколько вы знаете медицинские данные участвующих пациентов? — В зависимости от условий обследования девять школ имели доступ к полным медицинским картам пациентов; У 10 была краткая анамнез, осмотр и исследования; у семи было только диагноз.

Как сохраняется информация о пациентах для использования в последующих исследованиях? — Двенадцать школ хранят информацию о пациентах на бумаге, 11 — в компьютерных файлах; две школы использовали другие методы, а три не хранили данные пациентов.

Клиническая помощь пациентам в день аттестации учащихся

Где проходят обследования с участием пациентов? — Больничные палаты использовались в 13 школах, амбулаторные отделения в 11 и «другие клинические отделения» в 10.Было неясно, предназначены ли эти клинические зоны только для образовательных целей, и в этом случае возможности для оказания неотложной помощи пациентам, вероятно, будут сокращены или вообще отсутствуют. Одиннадцать школ использовали «образовательные пространства», которые все они назвали «лабораторией навыков».

В целом, кто (кроме экзаменаторов) несет прямую ответственность за наблюдение за пациентами? — В 13 школах указанное лицо отвечало за оказание клинической помощи пациентам. Медсестры участвовали в клиническом наблюдении в 17 школах, хотя ни одна школа не сообщала о том, что медсестры участвовали в наборе или подготовительном общении с пациентами; врачи были привлечены к диспансерному наблюдению в 17 школах.В 11 школах администраторы несли ответственность за наблюдение за пациентами.

В целом, какие удобства у вас есть для пациентов в день обследования? — Условия варьировались от школы к школе. Все 19 предоставили кровать или диван; реанимационная бригада была доступна в 17 случаях, тележка для реанимации — в 16, кислородная — в 14, базовая аптечка — в 13, набор лекарств — в 13, электрокардиограф — в 12 и глюкометр — в 11; в девяти школах была дежурная скорая помощь, а три школы заявили, что «позаботились о других условиях».”

Доступные лекарства и кто будет их вводить — В шести школах (30%) лекарства продавались без рецепта, а в восьми (40%) лекарствах отпускались только по рецепту. Набор доступных препаратов включал простую анальгезию в 11 случаях, ингаляторы и небулайзеры в восьми, внутривенное введение фуросемида в восьми, опиатную анальгезию в семи и «другие препараты» в четырех случаях, независимо от условий обследования. Восемь школ заявили, что за эти лекарства отвечает врач. Однако две школы заявили, что администратор будет лечить от наркозависимости.

Неблагоприятные события — Все 19 клинических школ имели опыт нежелательных явлений, связанных с пациентом, во время оценки в бакалавриате. В 10 школах существующее клиническое состояние пациента ухудшилось во время обследования; у двух было обнаружено ранее недиагностированное состояние; и в трех школах был опыт смерти пациента во время экзамена. В двух школах сообщили о начале схваток, а в двух — о несчастных случаях или травмах у пациента. Одиннадцать школ заявили о том, что указанное лицо отвечает за реагирование на неблагоприятные события с участием пациентов, а 14 школ считают, что их реакция на описанные ими неблагоприятные события была адекватной.

Второе мнение оппортунистов — Пациенты иногда обращаются за советом к врачам, которые не несут непосредственной ответственности за их лечение: об этом сообщили пять школ (25%).

Обсуждение

«Пациенты в образовании» занимают странную глубину между клинической практикой и исследованиями, в которых этические и юридические права и обязанности участников плохо определены. Наши результаты имеют этические и юридические последствия для четырех ключевых областей: согласие; конфиденциальность и защита данных; обязанности и стандарты ухода; и побочные эффекты.

Согласие

Действительное согласие, данное компетентным лицом, является информированным, добровольным и постоянным. Большинство школ ограничивают практическую информацию, которую они предоставляют пациентам об обследовании, в котором они должны принять участие, хотя почти половина школ считает, что таким образом они добиваются согласия пациентов. Взрослые считаются компетентными, ¹¹ , но в случае сомнений следует проводить оценку на основе установленных критериев. ¹² Пациентам должна быть предоставлена ​​информация по пунктам, указанным в рамке.

Информация, которую необходимо предоставить участвующим пациентам перед экзаменом

Восемнадцать из 19 школ привлекают врачей к набору пациентов для обследования. Пациенты и врачи не находятся в равных отношениях, и данные показывают, что пациенты стремятся угодить своим врачам. ¹³ Пациентов следует заверить в том, что отказ от участия в оценивании учащихся не поставит под угрозу их лечение. Оплата может еще больше усложнить вопрос о согласии. По аналогии с согласием на участие в исследовании, ¹⁴ , если оплата превышает сумму, которая может считаться разумной компенсацией расходов и неудобств, связанных с участием, это может представлять собой побуждение и сделать согласие недействительным.Наше исследование показало, что обычно расходы возмещаются; иногда выплачивается фиксированная плата или гонорар; пять школ дарят пациентам подарки за посещение.

Конфиденциальность и защита данных

Большинство медицинских вузов хранят данные о пациентах, участвовавших в экзаменах бакалавриата, что вызывает вопросы о конфиденциальности и защите данных. Доступ к информации о пациентах является обычным делом как для клинического, так и для неклинического персонала. Действительно, более чем в половине школ имеется полная медицинская карта пациента — больше, чем обычно требуется для организации оценки учащихся. Медицинские школы должны осознавать свои обязанности в соответствии с рекомендациями Caldicott по защите данных пациентов и в соответствии с Законом о защите данных 1998 года. ^{15 , 16} Школы также несут ответственность за обучение персонала важности конфиденциальности.

Обязанности и стандарты ухода

Объем обязанностей по уходу сторон, участвующих в оценке студентов, является сложным. В 11 из 20 школ эти экзамены проводятся в учебных заведениях.Взяли ли на себя организаторы или эксперты (или оба) юридические обязанности по уходу за участвующими пациентами? Некоторые комментаторы утверждали, что на персонал возложена юридическая обязанность проявлять осторожность в чрезвычайных ситуациях, которые происходят в клиническом месте или рядом с ним. ¹⁷ Этот аргумент был принят в австралийском деле. ¹⁸

Генеральный медицинский совет четко заявляет, что этические обязанности всех врачей — обеспечить лечение, которое можно было бы обоснованно ожидать в экстренных случаях. ¹⁹ Однако наше исследование показало, что оборудование и персонал, необходимые для оказания неотложной медицинской помощи, не всегда доступны на участках аттестации студентов. Мы обнаружили, что учреждения неотложной помощи варьируются от предоставления простой анальгезии до внутривенно вводимых лекарств и средств полной реанимации. Должны ли организаторы нести ответственность за то, чтобы на время каждого студенческого экзамена присутствовал кто-то, кто обучен работе с аварийным оборудованием и проведению доступного лечения?

Вопросы, связанные с обязанностями по уходу, также возникают в таких случаях при обычном общении между пациентами и врачами.Около половины респондентов сообщили, что пациенты, выступающие в качестве «клинических больных», во время этого контакта с врачами либо получали, либо запрашивали медицинские консультации. Как экзаменаторам следует отвечать на такие запросы?

Неблагоприятные и неожиданные события

Мы обнаружили, что все 19 клинических школ испытали то, что можно было бы назвать нежелательным явлением во время клинической оценки студентов. Организаторам нужны процедуры не только для того, чтобы иметь возможность управлять побочными эффектами, но и для обеспечения того, чтобы детали были впоследствии доведены до сведения медицинского персонала пациента.Должно быть ясно, кто несет ответственность за руководство процедурой расследования нежелательных явлений и за связь с лечащим врачом пациента.

Заключение

Результаты этого опроса показывают, что существует большой разброс в опыте использования реальных пациентов на экзаменах бакалавриата в медицинских школах Великобритании. Важные этические и юридические вопросы возникают на всех этапах организации оценки, в которой должны участвовать пациенты. Ценность использования реальных пациентов хорошо известна. ^{3 — 6} Однако пациенты должны быть больше, чем просто средством достижения желаемых образовательных целей. Каждый, кто занимается медицинским образованием, имеет обязанности и ответственность перед пациентами, которые добровольно помогают в обучении врачей.

Результаты этого исследования применимы к пациентам, участвующим в медицинском образовании на всех этапах обучения — бакалавриате, аспирантуре и непрерывном медицинском образовании. Все медицинские учебные заведения, которые привлекают пациентов к медицинскому образованию, должны рассмотреть возможность составления местных руководящих принципов, охватывающих ключевые этические и правовые вопросы, перечисленные в рамке.

Пункты, подлежащие покрытию в местных правилах

До дня

• Согласие (информированное, добровольное, компетентным пациентом и продолжающееся)

В день

После дня

Текущая практика в Великобритании и этико-правовые последствия для медицинского образования

Медицинское образование выросло из системы ученичества новобранцами ¹ , поэтому пациенты всегда участвовали в обучении врачей.Студенты-медики учатся, контактируя с широким кругом пациентов во время обучения. Для прохождения финала они должны показать, что могут грамотно обследовать пациентов. ² Широко признано, что использование живых пациентов подтверждает оценку студентов, в отличие от актеров и манекенов. ³ Пациенты могут отображать отклонения от нормы. Они уменьшают потребность в «приостановке недоверия», которая необходима при обследовании симулированных пациентов. Персонал, кандидаты, ⁴ и пациенты ^{5 , 6} считают участие пациентов в итоговой оценке навыков студентов последнего курса весьма приемлемым.Реальные пациенты также относительно недороги в обслуживании и, в некоторых случаях, легко доступны. ³ В последнее время пациенты активно участвуют в обучении и оценке студентов. ^{7 — 9}

В нашем опыте набора и наблюдения за пациентами во многих образовательных учреждениях мы часто были поражены отсутствием четких договоренностей для дальнейшего медицинского наблюдения после выбора, даже если они были выбраны потому, что они нездоровы или имеют ненормальные физические признаки; некоторые могут быть клинически нестабильными, и мы наблюдали побочные эффекты у пациентов во время оценки студентов.

Литература по использованию реальных пациентов сосредоточена в основном на таких практических аспектах, как методы повышения удовлетворенности пациентов ¹⁰ и обеспечение соответствия критериям оценки. ³ Этические и правовые последствия работы в этой области не были должным образом рассмотрены. Мы подозревали, что ответственность врача или учреждения перед пациентом, посещающим исключительно для участия в образовательном мероприятии, так и не была прояснена. Это неофициально подтвердили Генеральный медицинский совет и организации медицинской защиты.

Раньше вопрос ответственности был более простым. Большинство оценок студентов проводилось в клинических условиях. Пациентов набирали и часто контролировали те же врачи, которые непосредственно отвечали за их медицинское обслуживание. В настоящее время экзамены для студентов часто проводятся в учебных центрах, которые могут быть отделены (и по-разному застрахованы) от больниц или зданий доверительного управления и в которых уровень клинического обеспечения не такой, как можно было бы разумно ожидать в больничной палате. Пациенты могут набираться и наблюдаться людьми без клинической подготовки. Более того, нынешний климат требует подотчетности и подчеркивает важность информированного согласия и конфиденциальности во всех аспектах ухода за пациентами.

Сводные вопросы

• Пациенты все чаще и чаще участвуют в медицинском образовании в Великобритании, как в традиционных клинических условиях, так и за их пределами

• Текущий медицинский климат подчеркивает необходимость прозрачности и подотчетности перед пациентами

• Обеспечение ухода за пациентами во время аттестации студентов варьируется в зависимости от медицинских школ Великобритании, и все медицинские школы сообщают, что в этих случаях имели место побочные эффекты

• Медицинские школы должны обеспечить наличие адекватных систем для руководства персоналом и защиты пациентов, участвующих в любых обстоятельствах. аспекты медицинского образования

В этой статье мы исследуем этические и правовые вопросы, возникающие при использовании пациентов для прохождения профессиональных квалификационных экзаменов.Мы рассмотрели текущую практику медицинских школ Великобритании и ее этические и юридические последствия. Методы оценки и клинического наблюдения за клиническими «случаями» сильно различаются в зависимости от учреждения, и, возможно, нецелесообразно устанавливать универсально применимые руководящие принципы для такого использования пациентов.

Методы

Мы разработали почтовый вопросник (см. Bmj.com) по консенсусу авторов, опробовали его в двух медицинских школах авторов, а затем разослали деканам или руководителям всех медицинских школ Великобритании; затронутые вопросы перечислены в рамке.Респонденты могли дать несколько ответов на некоторые вопросы. Получатели сами заполнили анкету или делегировали, если это было необходимо для обеспечения точности ответов. Результаты были сопоставлены с использованием программного пакета SPSS Social Sciences.

Очки, охваченные в анкете

До дня

В день

После дня

Результаты

Результаты представлены в порядке анкеты.Двадцать из 23 медицинских школ ответили, что составляет 87%.

Вовлечение реальных пациентов в экзамены бакалавриата

Использованные группы и модели «пациентов» — В девятнадцати из 20 школ-респондентов были студенты-клиники, и все 19 использовали реальных пациентов при оценке студентов (нечетная — Сент-Эндрюс который в настоящее время имеет только доклинических студентов). Кроме того, актеров использовали 15 школ, волонтеров — 14, манекены — все 19, видео — 11 и симуляторы — четыре.Пациенты участвуют в объективных структурированных клинических обследованиях (ОБСЕ) в 15 школах, на «длительные случаи» — в 13 и на «короткие случаи» — в 8. Каждый из этих форматов, вероятно, будет включать физический осмотр пациента. Участвует большое количество пациентов: 12 школ сообщили, что используют более 100 пациентов в год, а семь сообщили, что используют от 40 до 100 пациентов.

Набор пациентов

Кто отвечает за набор пациентов? — В 18 школах врачи отвечали за набор пациентов, и они, вероятно, получали их из списков других врачей, а также из своих собственных.Пять школ привлекли к этой задаче администраторов. Ни одна школа не предоставила добровольно информацию о том, проходит ли неклинический персонал обучение или наблюдение перед контактом с пациентами, и этот момент остается неясным.

Из каких источников первоначально набирают пациентов для участия в обследованиях? — Все школы набирали пациентов из амбулаторных списков; 14 школ обратились к врачам общей практики; и 16 воспользовались услугами своих стационарных пациентов.

Какую оплату получают пациенты за участие в профессиональных осмотрах, если таковые выплачиваются? —Шесть больниц возмещали только расходы пациентов; шесть предложили фиксированную плату или гонорар; пять сделали подарок; а двое ничего не дали.Условия могут отличаться в пределах школы в зависимости от конкретного экзамена.

Предварительная информация для пациентов — Восемнадцать школ информировали пациентов о практических вопросах, таких как организация проезда и расходы. Все 19 клинических школ указали дату, время и место проведения обследования, а 16 ознакомили пациентов с его целью. Девять школ сообщили, что перед экзаменом было получено согласие в той или иной форме. Только трое описали клиническую помощь, доступную пациентам во время их участия в обследовании.

Как эта информация доставляется пациентам и кем? — Семнадцать школ связались с пациентами по почте, девять использовали телефон, а девять организовали встречу. В 11 школах с этим контактом установили конторский или административный персонал; в 18 привлекались врачи.

Информация о пациентах

В целом, насколько вы знаете медицинские данные участвующих пациентов? — В зависимости от условий обследования девять школ имели доступ к полным медицинским картам пациентов; У 10 была краткая анамнез, осмотр и исследования; у семи было только диагноз.

Как сохраняется информация о пациентах для использования в последующих исследованиях? — Двенадцать школ хранят информацию о пациентах на бумаге, 11 — в компьютерных файлах; две школы использовали другие методы, а три не хранили данные пациентов.

Клиническая помощь пациентам в день аттестации учащихся

Где проходят обследования с участием пациентов? — Больничные палаты использовались в 13 школах, амбулаторные отделения в 11 и «другие клинические отделения» в 10.Было неясно, предназначены ли эти клинические зоны только для образовательных целей, и в этом случае возможности для оказания неотложной помощи пациентам, вероятно, будут сокращены или вообще отсутствуют. Одиннадцать школ использовали «образовательные пространства», которые все они назвали «лабораторией навыков».

В целом, кто (кроме экзаменаторов) несет прямую ответственность за наблюдение за пациентами? — В 13 школах указанное лицо отвечало за оказание клинической помощи пациентам. Медсестры участвовали в клиническом наблюдении в 17 школах, хотя ни одна школа не сообщала о том, что медсестры участвовали в наборе или подготовительном общении с пациентами; врачи были привлечены к диспансерному наблюдению в 17 школах.В 11 школах администраторы несли ответственность за наблюдение за пациентами.

В целом, какие удобства у вас есть для пациентов в день обследования? — Условия варьировались от школы к школе. Все 19 предоставили кровать или диван; реанимационная бригада была доступна в 17 случаях, тележка для реанимации — в 16, кислородная — в 14, базовая аптечка — в 13, набор лекарств — в 13, электрокардиограф — в 12 и глюкометр — в 11; в девяти школах была дежурная скорая помощь, а три школы заявили, что «позаботились о других условиях».”

Доступные лекарства и кто будет их вводить — В шести школах (30%) лекарства продавались без рецепта, а в восьми (40%) лекарствах отпускались только по рецепту. Набор доступных препаратов включал простую анальгезию в 11 случаях, ингаляторы и небулайзеры в восьми, внутривенное введение фуросемида в восьми, опиатную анальгезию в семи и «другие препараты» в четырех случаях, независимо от условий обследования. Восемь школ заявили, что за эти лекарства отвечает врач. Однако две школы заявили, что администратор будет лечить от наркозависимости.

Неблагоприятные события — Все 19 клинических школ имели опыт нежелательных явлений, связанных с пациентом, во время оценки в бакалавриате. В 10 школах существующее клиническое состояние пациента ухудшилось во время обследования; у двух было обнаружено ранее недиагностированное состояние; и в трех школах был опыт смерти пациента во время экзамена. В двух школах сообщили о начале схваток, а в двух — о несчастных случаях или травмах у пациента. Одиннадцать школ заявили о том, что указанное лицо отвечает за реагирование на неблагоприятные события с участием пациентов, а 14 школ считают, что их реакция на описанные ими неблагоприятные события была адекватной.

Второе мнение оппортунистов — Пациенты иногда обращаются за советом к врачам, которые не несут непосредственной ответственности за их лечение: об этом сообщили пять школ (25%).

Обсуждение

«Пациенты в образовании» занимают странную глубину между клинической практикой и исследованиями, в которых этические и юридические права и обязанности участников плохо определены. Наши результаты имеют этические и юридические последствия для четырех ключевых областей: согласие; конфиденциальность и защита данных; обязанности и стандарты ухода; и побочные эффекты.

Согласие

Действительное согласие, данное компетентным лицом, является информированным, добровольным и постоянным. Большинство школ ограничивают практическую информацию, которую они предоставляют пациентам об обследовании, в котором они должны принять участие, хотя почти половина школ считает, что таким образом они добиваются согласия пациентов. Взрослые считаются компетентными, ¹¹ , но в случае сомнений следует проводить оценку на основе установленных критериев. ¹² Пациентам должна быть предоставлена ​​информация по пунктам, указанным в рамке.

Информация, которую необходимо предоставить участвующим пациентам перед экзаменом

Восемнадцать из 19 школ привлекают врачей к набору пациентов для обследования. Пациенты и врачи не находятся в равных отношениях, и данные показывают, что пациенты стремятся угодить своим врачам. ¹³ Пациентов следует заверить в том, что отказ от участия в оценивании учащихся не поставит под угрозу их лечение. Оплата может еще больше усложнить вопрос о согласии. По аналогии с согласием на участие в исследовании, ¹⁴ , если оплата превышает сумму, которая может считаться разумной компенсацией расходов и неудобств, связанных с участием, это может представлять собой побуждение и сделать согласие недействительным.Наше исследование показало, что обычно расходы возмещаются; иногда выплачивается фиксированная плата или гонорар; пять школ дарят пациентам подарки за посещение.

Конфиденциальность и защита данных

Большинство медицинских вузов хранят данные о пациентах, участвовавших в экзаменах бакалавриата, что вызывает вопросы о конфиденциальности и защите данных. Доступ к информации о пациентах является обычным делом как для клинического, так и для неклинического персонала. Действительно, более чем в половине школ имеется полная медицинская карта пациента — больше, чем обычно требуется для организации оценки учащихся.Медицинские школы должны осознавать свои обязанности в соответствии с рекомендациями Caldicott по защите данных пациентов и в соответствии с Законом о защите данных 1998 года. ^{15 , 16} Школы также несут ответственность за обучение персонала важности конфиденциальности.

Обязанности и стандарты ухода

Объем обязанностей по уходу сторон, участвующих в оценке студентов, является сложным. В 11 из 20 школ эти экзамены проводятся в учебных заведениях.Взяли ли на себя организаторы или эксперты (или оба) юридические обязанности по уходу за участвующими пациентами? Некоторые комментаторы утверждали, что на персонал возложена юридическая обязанность проявлять осторожность в чрезвычайных ситуациях, которые происходят в клиническом месте или рядом с ним. ¹⁷ Этот аргумент был принят в австралийском деле. ¹⁸

Генеральный медицинский совет четко заявляет, что этические обязанности всех врачей — обеспечить лечение, которое можно было бы обоснованно ожидать в экстренных случаях. ¹⁹ Однако наше исследование показало, что оборудование и персонал, необходимые для оказания неотложной медицинской помощи, не всегда доступны на участках аттестации студентов. Мы обнаружили, что учреждения неотложной помощи варьируются от предоставления простой анальгезии до внутривенно вводимых лекарств и средств полной реанимации. Должны ли организаторы нести ответственность за то, чтобы на время каждого студенческого экзамена присутствовал кто-то, кто обучен работе с аварийным оборудованием и проведению доступного лечения?

Вопросы, связанные с обязанностями по уходу, также возникают в таких случаях при обычном общении между пациентами и врачами.Около половины респондентов сообщили, что пациенты, выступающие в качестве «клинических больных», во время этого контакта с врачами либо получали, либо запрашивали медицинские консультации. Как экзаменаторам следует отвечать на такие запросы?

Неблагоприятные и неожиданные события

Мы обнаружили, что все 19 клинических школ испытали то, что можно было бы назвать нежелательным явлением во время клинической оценки студентов. Организаторам нужны процедуры не только для того, чтобы иметь возможность управлять побочными эффектами, но и для обеспечения того, чтобы детали были впоследствии доведены до сведения медицинского персонала пациента.Должно быть ясно, кто несет ответственность за руководство процедурой расследования нежелательных явлений и за связь с лечащим врачом пациента.

Заключение

Результаты этого опроса показывают, что существует большой разброс в опыте использования реальных пациентов на экзаменах бакалавриата в медицинских школах Великобритании. Важные этические и юридические вопросы возникают на всех этапах организации оценки, в которой должны участвовать пациенты. Ценность использования реальных пациентов хорошо известна. ^{3 — 6} Однако пациенты должны быть больше, чем просто средством достижения желаемых образовательных целей. Каждый, кто занимается медицинским образованием, имеет обязанности и ответственность перед пациентами, которые добровольно помогают в обучении врачей.

Результаты этого исследования применимы к пациентам, участвующим в медицинском образовании на всех этапах обучения — бакалавриате, аспирантуре и непрерывном медицинском образовании. Все медицинские учебные заведения, которые привлекают пациентов к медицинскому образованию, должны рассмотреть возможность составления местных руководящих принципов, охватывающих ключевые этические и правовые вопросы, перечисленные в рамке.

Пункты, подлежащие покрытию в местных правилах

До дня

• Согласие (информированное, добровольное, компетентным пациентом и продолжающееся)

В день

После дня

Текущая практика в Великобритании и этико-правовые последствия для медицинского образования

Медицинское образование выросло из системы ученичества новобранцами ¹ , поэтому пациенты всегда участвовали в обучении врачей.Студенты-медики учатся, контактируя с широким кругом пациентов во время обучения. Для прохождения финала они должны показать, что могут грамотно обследовать пациентов. ² Широко признано, что использование живых пациентов подтверждает оценку студентов, в отличие от актеров и манекенов. ³ Пациенты могут отображать отклонения от нормы. Они уменьшают потребность в «приостановке недоверия», которая необходима при обследовании симулированных пациентов. Персонал, кандидаты, ⁴ и пациенты ^{5 , 6} считают участие пациентов в итоговой оценке навыков студентов последнего курса весьма приемлемым.Реальные пациенты также относительно недороги в обслуживании и, в некоторых случаях, легко доступны. ³ В последнее время пациенты активно участвуют в обучении и оценке студентов. ^{7 — 9}

В нашем опыте набора и наблюдения за пациентами во многих образовательных учреждениях мы часто были поражены отсутствием четких договоренностей для дальнейшего медицинского наблюдения после выбора, даже если они были выбраны потому, что они нездоровы или имеют ненормальные физические признаки; некоторые могут быть клинически нестабильными, и мы наблюдали побочные эффекты у пациентов во время оценки студентов.

Литература по использованию реальных пациентов сосредоточена в основном на таких практических аспектах, как методы повышения удовлетворенности пациентов ¹⁰ и обеспечение соответствия критериям оценки. ³ Этические и правовые последствия работы в этой области не были должным образом рассмотрены. Мы подозревали, что ответственность врача или учреждения перед пациентом, посещающим исключительно для участия в образовательном мероприятии, так и не была прояснена. Это неофициально подтвердили Генеральный медицинский совет и организации медицинской защиты.

Раньше вопрос ответственности был более простым. Большинство оценок студентов проводилось в клинических условиях. Пациентов набирали и часто контролировали те же врачи, которые непосредственно отвечали за их медицинское обслуживание. В настоящее время экзамены для студентов часто проводятся в учебных центрах, которые могут быть отделены (и по-разному застрахованы) от больниц или зданий доверительного управления и в которых уровень клинического обеспечения не такой, как можно было бы разумно ожидать в больничной палате.Пациенты могут набираться и наблюдаться людьми без клинической подготовки. Более того, нынешний климат требует подотчетности и подчеркивает важность информированного согласия и конфиденциальности во всех аспектах ухода за пациентами.

Сводные вопросы

• Пациенты все чаще и чаще участвуют в медицинском образовании в Великобритании, как в традиционных клинических условиях, так и за их пределами

• Текущий медицинский климат подчеркивает необходимость прозрачности и подотчетности перед пациентами

• Обеспечение ухода за пациентами во время аттестации студентов варьируется в зависимости от медицинских школ Великобритании, и все медицинские школы сообщают, что в этих случаях имели место побочные эффекты

• Медицинские школы должны обеспечить наличие адекватных систем для руководства персоналом и защиты пациентов, участвующих в любых обстоятельствах. аспекты медицинского образования

В этой статье мы исследуем этические и правовые вопросы, возникающие при использовании пациентов для прохождения профессиональных квалификационных экзаменов.Мы рассмотрели текущую практику медицинских школ Великобритании и ее этические и юридические последствия. Методы оценки и клинического наблюдения за клиническими «случаями» сильно различаются в зависимости от учреждения, и, возможно, нецелесообразно устанавливать универсально применимые руководящие принципы для такого использования пациентов.

Методы

Мы разработали почтовый вопросник (см. Bmj.com) по консенсусу авторов, опробовали его в двух медицинских школах авторов, а затем разослали деканам или руководителям всех медицинских школ Великобритании; затронутые вопросы перечислены в рамке.Респонденты могли дать несколько ответов на некоторые вопросы. Получатели сами заполнили анкету или делегировали, если это было необходимо для обеспечения точности ответов. Результаты были сопоставлены с использованием программного пакета SPSS Social Sciences.

Очки, охваченные в анкете

До дня

В день

После дня

Результаты

Результаты представлены в порядке анкеты.Двадцать из 23 медицинских школ ответили, что составляет 87%.

Вовлечение реальных пациентов в экзамены бакалавриата

Использованные группы и модели «пациентов» — В девятнадцати из 20 школ-респондентов были студенты-клиники, и все 19 использовали реальных пациентов при оценке студентов (нечетная — Сент-Эндрюс который в настоящее время имеет только доклинических студентов). Кроме того, актеров использовали 15 школ, волонтеров — 14, манекены — все 19, видео — 11 и симуляторы — четыре.Пациенты участвуют в объективных структурированных клинических обследованиях (ОБСЕ) в 15 школах, на «длительные случаи» — в 13 и на «короткие случаи» — в 8. Каждый из этих форматов, вероятно, будет включать физический осмотр пациента. Участвует большое количество пациентов: 12 школ сообщили, что используют более 100 пациентов в год, а семь сообщили, что используют от 40 до 100 пациентов.

Набор пациентов

Кто отвечает за набор пациентов? — В 18 школах врачи отвечали за набор пациентов, и они, вероятно, получали их из списков других врачей, а также из своих собственных.Пять школ привлекли к этой задаче администраторов. Ни одна школа не предоставила добровольно информацию о том, проходит ли неклинический персонал обучение или наблюдение перед контактом с пациентами, и этот момент остается неясным.

Из каких источников первоначально набирают пациентов для участия в обследованиях? — Все школы набирали пациентов из амбулаторных списков; 14 школ обратились к врачам общей практики; и 16 воспользовались услугами своих стационарных пациентов.

Какую оплату получают пациенты за участие в профессиональных осмотрах, если таковые выплачиваются? —Шесть больниц возмещали только расходы пациентов; шесть предложили фиксированную плату или гонорар; пять сделали подарок; а двое ничего не дали.Условия могут отличаться в пределах школы в зависимости от конкретного экзамена.

Предварительная информация для пациентов — Восемнадцать школ информировали пациентов о практических вопросах, таких как организация проезда и расходы. Все 19 клинических школ указали дату, время и место проведения обследования, а 16 ознакомили пациентов с его целью. Девять школ сообщили, что перед экзаменом было получено согласие в той или иной форме. Только трое описали клиническую помощь, доступную пациентам во время их участия в обследовании.

Как эта информация доставляется пациентам и кем? — Семнадцать школ связались с пациентами по почте, девять использовали телефон, а девять организовали встречу. В 11 школах с этим контактом установили конторский или административный персонал; в 18 привлекались врачи.

Информация о пациентах

В целом, насколько вы знаете медицинские данные участвующих пациентов? — В зависимости от условий обследования девять школ имели доступ к полным медицинским картам пациентов; У 10 была краткая анамнез, осмотр и исследования; у семи было только диагноз.

Как сохраняется информация о пациентах для использования в последующих исследованиях? — Двенадцать школ хранят информацию о пациентах на бумаге, 11 — в компьютерных файлах; две школы использовали другие методы, а три не хранили данные пациентов.

Клиническая помощь пациентам в день аттестации учащихся

Где проходят обследования с участием пациентов? — Больничные палаты использовались в 13 школах, амбулаторные отделения в 11 и «другие клинические отделения» в 10.Было неясно, предназначены ли эти клинические зоны только для образовательных целей, и в этом случае возможности для оказания неотложной помощи пациентам, вероятно, будут сокращены или вообще отсутствуют. Одиннадцать школ использовали «образовательные пространства», которые все они назвали «лабораторией навыков».

В целом, кто (кроме экзаменаторов) несет прямую ответственность за наблюдение за пациентами? — В 13 школах указанное лицо отвечало за оказание клинической помощи пациентам. Медсестры участвовали в клиническом наблюдении в 17 школах, хотя ни одна школа не сообщала о том, что медсестры участвовали в наборе или подготовительном общении с пациентами; врачи были привлечены к диспансерному наблюдению в 17 школах.В 11 школах администраторы несли ответственность за наблюдение за пациентами.

В целом, какие удобства у вас есть для пациентов в день обследования? — Условия варьировались от школы к школе. Все 19 предоставили кровать или диван; реанимационная бригада была доступна в 17 случаях, тележка для реанимации — в 16, кислородная — в 14, базовая аптечка — в 13, набор лекарств — в 13, электрокардиограф — в 12 и глюкометр — в 11; в девяти школах была дежурная скорая помощь, а три школы заявили, что «позаботились о других условиях».”

Доступные лекарства и кто будет их вводить — В шести школах (30%) лекарства продавались без рецепта, а в восьми (40%) лекарствах отпускались только по рецепту. Набор доступных препаратов включал простую анальгезию в 11 случаях, ингаляторы и небулайзеры в восьми, внутривенное введение фуросемида в восьми, опиатную анальгезию в семи и «другие препараты» в четырех случаях, независимо от условий обследования. Восемь школ заявили, что за эти лекарства отвечает врач. Однако две школы заявили, что администратор будет лечить от наркозависимости.

Неблагоприятные события — Все 19 клинических школ имели опыт нежелательных явлений, связанных с пациентом, во время оценки в бакалавриате. В 10 школах существующее клиническое состояние пациента ухудшилось во время обследования; у двух было обнаружено ранее недиагностированное состояние; и в трех школах был опыт смерти пациента во время экзамена. В двух школах сообщили о начале схваток, а в двух — о несчастных случаях или травмах у пациента. Одиннадцать школ заявили о том, что указанное лицо отвечает за реагирование на неблагоприятные события с участием пациентов, а 14 школ считают, что их реакция на описанные ими неблагоприятные события была адекватной.

Второе мнение оппортунистов — Пациенты иногда обращаются за советом к врачам, которые не несут непосредственной ответственности за их лечение: об этом сообщили пять школ (25%).

Обсуждение

«Пациенты в образовании» занимают странную глубину между клинической практикой и исследованиями, в которых этические и юридические права и обязанности участников плохо определены. Наши результаты имеют этические и юридические последствия для четырех ключевых областей: согласие; конфиденциальность и защита данных; обязанности и стандарты ухода; и побочные эффекты.

Согласие

Действительное согласие, данное компетентным лицом, является информированным, добровольным и постоянным. Большинство школ ограничивают практическую информацию, которую они предоставляют пациентам об обследовании, в котором они должны принять участие, хотя почти половина школ считает, что таким образом они добиваются согласия пациентов. Взрослые считаются компетентными, ¹¹ , но в случае сомнений следует проводить оценку на основе установленных критериев. ¹² Пациентам должна быть предоставлена ​​информация по пунктам, указанным в рамке.

Информация, которую необходимо предоставить участвующим пациентам перед экзаменом

Восемнадцать из 19 школ привлекают врачей к набору пациентов для обследования. Пациенты и врачи не находятся в равных отношениях, и данные показывают, что пациенты стремятся угодить своим врачам. ¹³ Пациентов следует заверить в том, что отказ от участия в оценивании учащихся не поставит под угрозу их лечение. Оплата может еще больше усложнить вопрос о согласии. По аналогии с согласием на участие в исследовании, ¹⁴ , если оплата превышает сумму, которая может считаться разумной компенсацией расходов и неудобств, связанных с участием, это может представлять собой побуждение и сделать согласие недействительным.Наше исследование показало, что обычно расходы возмещаются; иногда выплачивается фиксированная плата или гонорар; пять школ дарят пациентам подарки за посещение.

Конфиденциальность и защита данных

Большинство медицинских вузов хранят данные о пациентах, участвовавших в экзаменах бакалавриата, что вызывает вопросы о конфиденциальности и защите данных. Доступ к информации о пациентах является обычным делом как для клинического, так и для неклинического персонала. Действительно, более чем в половине школ имеется полная медицинская карта пациента — больше, чем обычно требуется для организации оценки учащихся.Медицинские школы должны осознавать свои обязанности в соответствии с рекомендациями Caldicott по защите данных пациентов и в соответствии с Законом о защите данных 1998 года. ^{15 , 16} Школы также несут ответственность за обучение персонала важности конфиденциальности.

Обязанности и стандарты ухода

Объем обязанностей по уходу сторон, участвующих в оценке студентов, является сложным. В 11 из 20 школ эти экзамены проводятся в учебных заведениях.Взяли ли на себя организаторы или эксперты (или оба) юридические обязанности по уходу за участвующими пациентами? Некоторые комментаторы утверждали, что на персонал возложена юридическая обязанность проявлять осторожность в чрезвычайных ситуациях, которые происходят в клиническом месте или рядом с ним. ¹⁷ Этот аргумент был принят в австралийском деле. ¹⁸

Генеральный медицинский совет четко заявляет, что этические обязанности всех врачей — обеспечить лечение, которое можно было бы обоснованно ожидать в экстренных случаях. ¹⁹ Однако наше исследование показало, что оборудование и персонал, необходимые для оказания неотложной медицинской помощи, не всегда доступны на участках аттестации студентов. Мы обнаружили, что учреждения неотложной помощи варьируются от предоставления простой анальгезии до внутривенно вводимых лекарств и средств полной реанимации. Должны ли организаторы нести ответственность за то, чтобы на время каждого студенческого экзамена присутствовал кто-то, кто обучен работе с аварийным оборудованием и проведению доступного лечения?

Вопросы, связанные с обязанностями по уходу, также возникают в таких случаях при обычном общении между пациентами и врачами.Около половины респондентов сообщили, что пациенты, выступающие в качестве «клинических больных», во время этого контакта с врачами либо получали, либо запрашивали медицинские консультации. Как экзаменаторам следует отвечать на такие запросы?

Неблагоприятные и неожиданные события

Мы обнаружили, что все 19 клинических школ испытали то, что можно было бы назвать нежелательным явлением во время клинической оценки студентов. Организаторам нужны процедуры не только для того, чтобы иметь возможность управлять побочными эффектами, но и для обеспечения того, чтобы детали были впоследствии доведены до сведения медицинского персонала пациента.Должно быть ясно, кто несет ответственность за руководство процедурой расследования нежелательных явлений и за связь с лечащим врачом пациента.

Заключение

Результаты этого опроса показывают, что существует большой разброс в опыте использования реальных пациентов на экзаменах бакалавриата в медицинских школах Великобритании. Важные этические и юридические вопросы возникают на всех этапах организации оценки, в которой должны участвовать пациенты. Ценность использования реальных пациентов хорошо известна. ^{3 — 6} Однако пациенты должны быть больше, чем просто средством достижения желаемых образовательных целей. Каждый, кто занимается медицинским образованием, имеет обязанности и ответственность перед пациентами, которые добровольно помогают в обучении врачей.

Результаты этого исследования применимы к пациентам, участвующим в медицинском образовании на всех этапах обучения — бакалавриате, аспирантуре и непрерывном медицинском образовании. Все медицинские учебные заведения, которые привлекают пациентов к медицинскому образованию, должны рассмотреть возможность составления местных руководящих принципов, охватывающих ключевые этические и правовые вопросы, перечисленные в рамке.

Пункты, подлежащие покрытию в местных правилах

До дня

• Согласие (информированное, добровольное, компетентным пациентом и продолжающееся)

В день

После дня

Текущая практика в Великобритании и этико-правовые последствия для медицинского образования

Медицинское образование выросло из системы ученичества новобранцами ¹ , поэтому пациенты всегда участвовали в обучении врачей.Студенты-медики учатся, контактируя с широким кругом пациентов во время обучения. Для прохождения финала они должны показать, что могут грамотно обследовать пациентов. ² Широко признано, что использование живых пациентов подтверждает оценку студентов, в отличие от актеров и манекенов. ³ Пациенты могут отображать отклонения от нормы. Они уменьшают потребность в «приостановке недоверия», которая необходима при обследовании симулированных пациентов. Персонал, кандидаты, ⁴ и пациенты ^{5 , 6} считают участие пациентов в итоговой оценке навыков студентов последнего курса весьма приемлемым.Реальные пациенты также относительно недороги в обслуживании и, в некоторых случаях, легко доступны. ³ В последнее время пациенты активно участвуют в обучении и оценке студентов. ^{7 — 9}

В нашем опыте набора и наблюдения за пациентами во многих образовательных учреждениях мы часто были поражены отсутствием четких договоренностей для дальнейшего медицинского наблюдения после выбора, даже если они были выбраны потому, что они нездоровы или имеют ненормальные физические признаки; некоторые могут быть клинически нестабильными, и мы наблюдали побочные эффекты у пациентов во время оценки студентов.

Литература по использованию реальных пациентов сосредоточена в основном на таких практических аспектах, как методы повышения удовлетворенности пациентов ¹⁰ и обеспечение соответствия критериям оценки. ³ Этические и правовые последствия работы в этой области не были должным образом рассмотрены. Мы подозревали, что ответственность врача или учреждения перед пациентом, посещающим исключительно для участия в образовательном мероприятии, так и не была прояснена. Это неофициально подтвердили Генеральный медицинский совет и организации медицинской защиты.

Раньше вопрос ответственности был более простым. Большинство оценок студентов проводилось в клинических условиях. Пациентов набирали и часто контролировали те же врачи, которые непосредственно отвечали за их медицинское обслуживание. В настоящее время экзамены для студентов часто проводятся в учебных центрах, которые могут быть отделены (и по-разному застрахованы) от больниц или зданий доверительного управления и в которых уровень клинического обеспечения не такой, как можно было бы разумно ожидать в больничной палате.Пациенты могут набираться и наблюдаться людьми без клинической подготовки. Более того, нынешний климат требует подотчетности и подчеркивает важность информированного согласия и конфиденциальности во всех аспектах ухода за пациентами.

Сводные вопросы

• Пациенты все чаще и чаще участвуют в медицинском образовании в Великобритании, как в традиционных клинических условиях, так и за их пределами

• Текущий медицинский климат подчеркивает необходимость прозрачности и подотчетности перед пациентами

• Обеспечение ухода за пациентами во время аттестации студентов варьируется в зависимости от медицинских школ Великобритании, и все медицинские школы сообщают, что в этих случаях имели место побочные эффекты

• Медицинские школы должны обеспечить наличие адекватных систем для руководства персоналом и защиты пациентов, участвующих в любых обстоятельствах. аспекты медицинского образования

В этой статье мы исследуем этические и правовые вопросы, возникающие при использовании пациентов для прохождения профессиональных квалификационных экзаменов.Мы рассмотрели текущую практику медицинских школ Великобритании и ее этические и юридические последствия. Методы оценки и клинического наблюдения за клиническими «случаями» сильно различаются в зависимости от учреждения, и, возможно, нецелесообразно устанавливать универсально применимые руководящие принципы для такого использования пациентов.

Методы

Мы разработали почтовый вопросник (см. Bmj.com) по консенсусу авторов, опробовали его в двух медицинских школах авторов, а затем разослали деканам или руководителям всех медицинских школ Великобритании; затронутые вопросы перечислены в рамке.Респонденты могли дать несколько ответов на некоторые вопросы. Получатели сами заполнили анкету или делегировали, если это было необходимо для обеспечения точности ответов. Результаты были сопоставлены с использованием программного пакета SPSS Social Sciences.

Очки, охваченные в анкете

До дня

В день

После дня

Результаты

Результаты представлены в порядке анкеты.Двадцать из 23 медицинских школ ответили, что составляет 87%.

Вовлечение реальных пациентов в экзамены бакалавриата

Использованные группы и модели «пациентов» — В девятнадцати из 20 школ-респондентов были студенты-клиники, и все 19 использовали реальных пациентов при оценке студентов (нечетная — Сент-Эндрюс который в настоящее время имеет только доклинических студентов). Кроме того, актеров использовали 15 школ, волонтеров — 14, манекены — все 19, видео — 11 и симуляторы — четыре.Пациенты участвуют в объективных структурированных клинических обследованиях (ОБСЕ) в 15 школах, на «длительные случаи» — в 13 и на «короткие случаи» — в 8. Каждый из этих форматов, вероятно, будет включать физический осмотр пациента. Участвует большое количество пациентов: 12 школ сообщили, что используют более 100 пациентов в год, а семь сообщили, что используют от 40 до 100 пациентов.

Набор пациентов

Кто отвечает за набор пациентов? — В 18 школах врачи отвечали за набор пациентов, и они, вероятно, получали их из списков других врачей, а также из своих собственных.Пять школ привлекли к этой задаче администраторов. Ни одна школа не предоставила добровольно информацию о том, проходит ли неклинический персонал обучение или наблюдение перед контактом с пациентами, и этот момент остается неясным.

Из каких источников первоначально набирают пациентов для участия в обследованиях? — Все школы набирали пациентов из амбулаторных списков; 14 школ обратились к врачам общей практики; и 16 воспользовались услугами своих стационарных пациентов.

Какую оплату получают пациенты за участие в профессиональных осмотрах, если таковые выплачиваются? —Шесть больниц возмещали только расходы пациентов; шесть предложили фиксированную плату или гонорар; пять сделали подарок; а двое ничего не дали.Условия могут отличаться в пределах школы в зависимости от конкретного экзамена.

Предварительная информация для пациентов — Восемнадцать школ информировали пациентов о практических вопросах, таких как организация проезда и расходы. Все 19 клинических школ указали дату, время и место проведения обследования, а 16 ознакомили пациентов с его целью. Девять школ сообщили, что перед экзаменом было получено согласие в той или иной форме. Только трое описали клиническую помощь, доступную пациентам во время их участия в обследовании.

Как эта информация доставляется пациентам и кем? — Семнадцать школ связались с пациентами по почте, девять использовали телефон, а девять организовали встречу. В 11 школах с этим контактом установили конторский или административный персонал; в 18 привлекались врачи.

Информация о пациентах

В целом, насколько вы знаете медицинские данные участвующих пациентов? — В зависимости от условий обследования девять школ имели доступ к полным медицинским картам пациентов; У 10 была краткая анамнез, осмотр и исследования; у семи было только диагноз.

Как сохраняется информация о пациентах для использования в последующих исследованиях? — Двенадцать школ хранят информацию о пациентах на бумаге, 11 — в компьютерных файлах; две школы использовали другие методы, а три не хранили данные пациентов.

Клиническая помощь пациентам в день аттестации учащихся

Где проходят обследования с участием пациентов? — Больничные палаты использовались в 13 школах, амбулаторные отделения в 11 и «другие клинические отделения» в 10.Было неясно, предназначены ли эти клинические зоны только для образовательных целей, и в этом случае возможности для оказания неотложной помощи пациентам, вероятно, будут сокращены или вообще отсутствуют. Одиннадцать школ использовали «образовательные пространства», которые все они назвали «лабораторией навыков».

В целом, кто (кроме экзаменаторов) несет прямую ответственность за наблюдение за пациентами? — В 13 школах указанное лицо отвечало за оказание клинической помощи пациентам. Медсестры участвовали в клиническом наблюдении в 17 школах, хотя ни одна школа не сообщала о том, что медсестры участвовали в наборе или подготовительном общении с пациентами; врачи были привлечены к диспансерному наблюдению в 17 школах.В 11 школах администраторы несли ответственность за наблюдение за пациентами.

В целом, какие удобства у вас есть для пациентов в день обследования? — Условия варьировались от школы к школе. Все 19 предоставили кровать или диван; реанимационная бригада была доступна в 17 случаях, тележка для реанимации — в 16, кислородная — в 14, базовая аптечка — в 13, набор лекарств — в 13, электрокардиограф — в 12 и глюкометр — в 11; в девяти школах была дежурная скорая помощь, а три школы заявили, что «позаботились о других условиях».”

Доступные лекарства и кто будет их вводить — В шести школах (30%) лекарства продавались без рецепта, а в восьми (40%) лекарствах отпускались только по рецепту. Набор доступных препаратов включал простую анальгезию в 11 случаях, ингаляторы и небулайзеры в восьми, внутривенное введение фуросемида в восьми, опиатную анальгезию в семи и «другие препараты» в четырех случаях, независимо от условий обследования. Восемь школ заявили, что за эти лекарства отвечает врач. Однако две школы заявили, что администратор будет лечить от наркозависимости.

Неблагоприятные события — Все 19 клинических школ имели опыт нежелательных явлений, связанных с пациентом, во время оценки в бакалавриате. В 10 школах существующее клиническое состояние пациента ухудшилось во время обследования; у двух было обнаружено ранее недиагностированное состояние; и в трех школах был опыт смерти пациента во время экзамена. В двух школах сообщили о начале схваток, а в двух — о несчастных случаях или травмах у пациента. Одиннадцать школ заявили о том, что указанное лицо отвечает за реагирование на неблагоприятные события с участием пациентов, а 14 школ считают, что их реакция на описанные ими неблагоприятные события была адекватной.

Второе мнение оппортунистов — Пациенты иногда обращаются за советом к врачам, которые не несут непосредственной ответственности за их лечение: об этом сообщили пять школ (25%).

Обсуждение

«Пациенты в образовании» занимают странную глубину между клинической практикой и исследованиями, в которых этические и юридические права и обязанности участников плохо определены. Наши результаты имеют этические и юридические последствия для четырех ключевых областей: согласие; конфиденциальность и защита данных; обязанности и стандарты ухода; и побочные эффекты.

Согласие

Действительное согласие, данное компетентным лицом, является информированным, добровольным и постоянным. Большинство школ ограничивают практическую информацию, которую они предоставляют пациентам об обследовании, в котором они должны принять участие, хотя почти половина школ считает, что таким образом они добиваются согласия пациентов. Взрослые считаются компетентными, ¹¹ , но в случае сомнений следует проводить оценку на основе установленных критериев. ¹² Пациентам должна быть предоставлена ​​информация по пунктам, указанным в рамке.

Информация, которую необходимо предоставить участвующим пациентам перед экзаменом

Восемнадцать из 19 школ привлекают врачей к набору пациентов для обследования. Пациенты и врачи не находятся в равных отношениях, и данные показывают, что пациенты стремятся угодить своим врачам. ¹³ Пациентов следует заверить в том, что отказ от участия в оценивании учащихся не поставит под угрозу их лечение. Оплата может еще больше усложнить вопрос о согласии. По аналогии с согласием на участие в исследовании, ¹⁴ , если оплата превышает сумму, которая может считаться разумной компенсацией расходов и неудобств, связанных с участием, это может представлять собой побуждение и сделать согласие недействительным.Наше исследование показало, что обычно расходы возмещаются; иногда выплачивается фиксированная плата или гонорар; пять школ дарят пациентам подарки за посещение.

Конфиденциальность и защита данных

Большинство медицинских вузов хранят данные о пациентах, участвовавших в экзаменах бакалавриата, что вызывает вопросы о конфиденциальности и защите данных. Доступ к информации о пациентах является обычным делом как для клинического, так и для неклинического персонала. Действительно, более чем в половине школ имеется полная медицинская карта пациента — больше, чем обычно требуется для организации оценки учащихся.Медицинские школы должны осознавать свои обязанности в соответствии с рекомендациями Caldicott по защите данных пациентов и в соответствии с Законом о защите данных 1998 года. ^{15 , 16} Школы также несут ответственность за обучение персонала важности конфиденциальности.

Обязанности и стандарты ухода

Объем обязанностей по уходу сторон, участвующих в оценке студентов, является сложным. В 11 из 20 школ эти экзамены проводятся в учебных заведениях.Взяли ли на себя организаторы или эксперты (или оба) юридические обязанности по уходу за участвующими пациентами? Некоторые комментаторы утверждали, что на персонал возложена юридическая обязанность проявлять осторожность в чрезвычайных ситуациях, которые происходят в клиническом месте или рядом с ним. ¹⁷ Этот аргумент был принят в австралийском деле. ¹⁸

Генеральный медицинский совет четко заявляет, что этические обязанности всех врачей — обеспечить лечение, которое можно было бы обоснованно ожидать в экстренных случаях. ¹⁹ Однако наше исследование показало, что оборудование и персонал, необходимые для оказания неотложной медицинской помощи, не всегда доступны на участках аттестации студентов. Мы обнаружили, что учреждения неотложной помощи варьируются от предоставления простой анальгезии до внутривенно вводимых лекарств и средств полной реанимации. Должны ли организаторы нести ответственность за то, чтобы на время каждого студенческого экзамена присутствовал кто-то, кто обучен работе с аварийным оборудованием и проведению доступного лечения?

Вопросы, связанные с обязанностями по уходу, также возникают в таких случаях при обычном общении между пациентами и врачами.Около половины респондентов сообщили, что пациенты, выступающие в качестве «клинических больных», во время этого контакта с врачами либо получали, либо запрашивали медицинские консультации. Как экзаменаторам следует отвечать на такие запросы?

Неблагоприятные и неожиданные события

Мы обнаружили, что все 19 клинических школ испытали то, что можно было бы назвать нежелательным явлением во время клинической оценки студентов. Организаторам нужны процедуры не только для того, чтобы иметь возможность управлять побочными эффектами, но и для обеспечения того, чтобы детали были впоследствии доведены до сведения медицинского персонала пациента.Должно быть ясно, кто несет ответственность за руководство процедурой расследования нежелательных явлений и за связь с лечащим врачом пациента.

Заключение

Результаты этого опроса показывают, что существует большой разброс в опыте использования реальных пациентов на экзаменах бакалавриата в медицинских школах Великобритании. Важные этические и юридические вопросы возникают на всех этапах организации оценки, в которой должны участвовать пациенты. Ценность использования реальных пациентов хорошо известна. ^{3 — 6} Однако пациенты должны быть больше, чем просто средством достижения желаемых образовательных целей. Каждый, кто занимается медицинским образованием, имеет обязанности и ответственность перед пациентами, которые добровольно помогают в обучении врачей.

Результаты этого исследования применимы к пациентам, участвующим в медицинском образовании на всех этапах обучения — бакалавриате, аспирантуре и непрерывном медицинском образовании. Все медицинские учебные заведения, которые привлекают пациентов к медицинскому образованию, должны рассмотреть возможность составления местных руководящих принципов, охватывающих ключевые этические и правовые вопросы, перечисленные в рамке.

Пункты, подлежащие покрытию в местных правилах

До дня

• Согласие (информированное, добровольное, компетентным пациентом и продолжающееся)

В день

После дня

Как врачи должны реагировать, когда пациенты не доверяют им из-за своего пола? | Журнал этики

Аннотация

Есть много причин, по которым гендерно согласованная медицинская помощь приносит пользу пациентам и востребована ими.Однако для учебных больниц такие запросы создают проблемы, а также создают возможности для оказания помощи, ориентированной на пациента. Отвечая на случай, когда пациентка, проходящая плановое обследование, отказывается от помощи студента-медика, мы обсуждаем этические принципы, связанные с гендерно согласованными запросами на уход, когда уместно ставить под сомнение такие запросы, и командный подход. отвечать на них.

Корпус

Студент-медик, работающий в акушерско-гинекологическом отделении, направляется в амбулаторную клинику 35-летней пациентке, которая проходит обычный осмотр здоровой женщины, включая тазовый осмотр и мазок Папаниколау, клиническое обследование груди и обсуждение о контрацепции.Студент входит в смотровую комнату и представляется, но пациент прямо говорит ему, что она предпочла бы студентку. Студент чувствует противоречие и смущение. Он стремится к ориентированной на пациента помощи и хочет уважать желания пациента, но он также испытывает некоторое разочарование из-за того, что не может проводить клинические мероприятия, которые являются рутинной частью обучения при ротации. Ему неясно, что уместно обсуждать с пациентами или даже с лечащим врачом относительно его участия в уходе за этим конкретным пациентом.Когда он выходит из комнаты и сообщает лечащему врачу, что пациент отказался от обследования, она просто приказывает ему дождаться следующего пациента.

Комментарий

Существует множество причин, по которым гендерно согласованная клиническая помощь может принести пользу здоровью и благополучию пациентов. Общий жизненный опыт, связанный с гендерной принадлежностью, может вызвать доверие и помочь пациентам сообщить о симптомах и проблемах клиницистам, придерживающимся гендерной специфики [1–4]. Пациенты с клиницистами, соответствующими гендерному принципу, с большей вероятностью будут проходить скрининг на рак и пользоваться другими услугами по профилактике [5-8].Напротив, пациенты, получающие помощь, не согласующуюся с полом, могут иметь худшие клинические исходы [9], особенно если они откладывают лечение или неохотно соглашаются на лечение, не согласующееся с полом, и впоследствии утаивают информацию, которая важна для диагностики и лечения их заболевания [10 -12]. Гендерно-согласованный уход также может уменьшить смущение, дискомфорт или социокультурное табу, которые могут возникнуть во время физического осмотра «личных» областей, таких как гениталии. Например, существуют религиозные нормы, запрещающие некоторым пациентам (например,g., некоторые мусульмане, ортодоксальные евреи) от прикосновений врачей, не согласных с полом [13-15]. Среди некоторых мужчин, обращающихся за помощью по вопросам, связанным с сексуальным здоровьем, может возникнуть ощущение, что обследование у женщин «невежливо» и что обсуждение таких вопросов, как сексуальное поведение или эректильная дисфункция, неуместно со студентками [16–18].

В этой статье обсуждаются этические принципы, связанные с гендерно согласованными запросами клиницистов, и предлагается командный подход к решению таких запросов в академических медицинских центрах.

Этические принципы при обращении за помощью с учетом гендерного фактора

Этот случай подчеркивает важные проблемы, которые возникают, когда пациенты обращаются за медицинской помощью с учетом гендерного равенства, особенно у студентов-медиков. В этой сложной ситуации необходимо сбалансировать несколько этических принципов.

Благотворительность . Во-первых, здоровье пациента должно быть главной заботой лечащего врача. Ставить интересы пациента на первое место в этом случае может означать подчинение как личного интереса студента в разнообразном клиническом опыте, так и интересов общества в подготовке хорошо подготовленных молодых врачей.Хотя, конечно, не все женщины предпочитают женщин-гинекологов, но значительная их часть предпочитает [19]. Однако сила предпочтения может значительно варьироваться от пациента к пациенту или даже для одного и того же пациента, в зависимости от клинических обстоятельств.

Респект . Во-вторых, пациента следует уважать как личность. Компетентные пациенты имеют право отказаться от нежелательной помощи, даже если это рекомендовано врачом [20]. Это включает право отказаться от лечения нежелательного врача.Уважать такой отказ может быть особенно важно в таких клинических случаях, как этот, которые обычно включают деликатные, потенциально затруднительные осмотры (например, гениталий и груди) и разговоры (например, о сексуальности, злоупотреблении психоактивными веществами или насилии со стороны интимного партнера). Более того, к пациентам следует относиться сочувственно и уважительно, даже если студент или врач чувствуют себя обиженными или несправедливо стереотипными из-за просьбы пациента.

Справедливость . В-третьих, студенты и врачи должны действовать справедливо.Учащийся в этом случае может посчитать несправедливым то, что он не может участвовать в деле, которое могло бы способствовать его образованию. Однако пациенты, обращающиеся к врачу, согласующемуся с гендерной принадлежностью, могут чувствовать, что с ними несправедливо обошлись со стороны системы здравоохранения и общества в целом. Для женщин часто существует жизненный опыт уязвимости, который имеет значение для клинической встречи. Например, распространенность сексуального насилия среди взрослых женщин в США оценивается в 20 процентов [21], а в одном исследовании среди взрослых женщин в США, получающих первичную медико-санитарную помощь, сообщалось о несколько более высоком уровне (29 процентов) [22].Поскольку у многих женщин было меньше возможностей принимать решения относительно своей жизни и своего тела (по сравнению с мужчинами), они могут более решительно относиться к гендерно согласованной клинической помощи [23] и в то же время чувствовать себя менее способными отказаться от несовместимой с гендерной точки зрения медицинской помощи. забота, даже со стороны стажеров. Таким образом, выраженные женщинами предпочтения в отношении ухода с учетом гендерного фактора могут подняться до даже более высоких стандартов уважения к личности, чем то, что обычно наблюдается в клинической практике. Кроме того, дисбаланс сил в отношении ухода за пациентами-женщинами, не имеющего отношения к гендерному различию, может усугубляться расовой или этнической принадлежностью, классом и другими социальными идентичностями, которые маргинализированы в США.В результате женщины с множеством маргинализированных социальных идентичностей (например, афроамериканки, женщины-иммигранты с языковым барьером) могут подвергаться особому риску из-за того, что их предпочтения в отношении гендерного соответствия не соблюдаются во время клинических встреч [24-26]. Тем не менее, даже запросы, которые отражают чувство права и привилегий пациента, а не позицию индивидуальной или социальной уязвимости, все равно должны рассматриваться как потенциально подпадающие под право пациентов на справедливое обращение в клинических условиях.

Опрос на гендерно-зависимые запросы на уход

Хотя существуют этические причины для поддержки запросов пациентов о помощи с учетом гендерного фактора, тем не менее существуют обстоятельства, при которых уместно ставить под сомнение такие запросы. Например, если пациент-мужчина обращается за помощью с учетом гендерного фактора, потому что «ни одна женщина не может быть компетентным врачом», лечащий врач может спросить пациента, почему он так считает, а затем объяснить, что студентки и врачи так же квалифицированы и компетентны, как и мужчины. .Самая важная причина для отказа в просьбе о помощи с учетом гендерного фактора — это когда здоровье пациента потенциально находится под угрозой (например, откладывается срочно необходимая медицинская помощь) [27].

Несмотря на то, что вопросы о запросах пациентов на гендерно-согласованную помощь могут иметь негативное влияние на отношения между пациентом и врачом, важно отметить, что рассмотрение таких запросов также может иметь положительное влияние. Это может открыть важный диалог с пациентами об их предпочтениях в отношении ухода, который может фактически улучшить отношения между пациентом и врачом, сигнализировать пациентам о готовности и компетентности всех врачей практиковать ориентированный на пациента уход, а также способствовать развитию организационной культуры, подтверждающей все студентов (независимо от пола).

Групповой подход к запросам на уход с учетом гендерного фактора

Студенты-медики не должны заниматься этими ситуациями в одиночку. Все члены медицинской бригады должны играть важную роль в навигации по клиническим случаям, когда пациенты обращаются за медицинской помощью, соответствующей гендерному признаку. Поскольку такие запросы могут возникать из-за беспокойства по поводу студентов (а не врачей) , а также из-за беспокойства по поводу пола , желательно рассмотреть оба вопроса. Основываясь на коллективном опыте авторов по уходу за пациентами и изучению этических вопросов, возникающих в клинической практике, мы рекомендуем следующие действия для тех, кто участвует в медицинском обучении.

Делопроизводство . Директора делопроизводства должны работать заранее, чтобы предупреждать пациентов о присутствии студентов-медиков — с помощью вывесок, раздаточных материалов для пациентов или других механизмов, которые интегрированы в рутинный рабочий процесс, — в надежде, что пациенты, как правило, будут с меньшей вероятностью отказываться от помощи студентам, как только они понять образовательную миссию такой помощи. Кроме того, руководители делопроизводства должны выявить альтернативный клинический опыт во время ротации для студентов-медиков, которые могут подвергаться риску из-за несоблюдения их клинических требований (например,g., поскольку пациенты обращаются за помощью с учетом гендерного фактора). Все медицинские школы США требуют, чтобы учащиеся имели достаточные знания и навыки по ключевым аспектам клинических обследований и медицинского обслуживания. Многие медицинские школы используют стандартизированных пациентов (например, для тазовых и урологических обследований), чтобы предоставить дополнительные возможности, которые дополняют опыт клинического клерка [28]. Директорам делопроизводства следует использовать и расширять возможности, доступные в их медицинских учреждениях, и обеспечивать видимое организационное лидерство, которое сигнализирует студентам и преподавателям о активной приверженности учреждения клинической подготовке студентов-медиков.

Лечащие врачи . Лечащие врачи должны помогать студентам и пациентам ориентироваться в запросах на получение помощи с учетом гендерного фактора. Подобно директорам делопроизводства, лечащие врачи должны быть обязаны информировать пациентов о присутствии студентов-медиков посредством индивидуального взаимодействия с пациентом. То есть, когда это возможно, врачи должны спрашивать у пациентов разрешения привлекать студентов к их лечению, используя язык, который помогает пациентам понять параметры (например, «Я работаю с хорошо подготовленными студентами, которые изучают анамнез и проводят обследование органов малого таза с сопровождающим. ”), Идентифицирует пол студента соответствующих клинических специальностей (напр.g., «Студента, который со мной сегодня, зовут Джеймс Смит, он учится на третьем курсе медицинской школы»), описывает некоторые преимущества включения студентов (например, «Студенты имеют больше времени, чтобы проводить с вами во время сегодняшнего визита. и может ответить на многие вопросы, которые могут у вас возникнуть о вашем состоянии здоровья »), а также предоставляет социальные нормы и возможности для отказа пациента (например,« Нет никакого давления, чтобы сказать «да» студенту, и ваше лечение здесь не будет затронуто никаким способ, если вы откажетесь »).

Пациентам, которые отказываются от помощи, не учитывающей гендерные различия, лечащие врачи должны вместе с пациентом изучить основные причины, используя открытую формулировку (например,g., «Не могли бы вы рассказать мне об этом больше?») и разобраться с неправильными представлениями пациентов об уходе, несовместимом с полом (например, «Все наши студенты — мужчины и женщины — соответствуют высоким стандартам приема, проходят тщательную профессиональную подготовку и проходят тщательную оценку. прежде, чем они будут участвовать в уходе за пациентами »). Лечащие врачи должны использовать эти возможности в качестве обучающих моментов для студентов-медиков, моделируя деликатные беседы с пациентами и проводя беседы со студентами после клинической встречи. В нашем тематическом исследовании, вместо того, чтобы просто проинформировать студента, чтобы он дождался следующего пациента, лечащий врач мог бы в режиме реального времени провести опрос студента-медика, чтобы узнать больше о взаимодействии студента с пациентом, ненадолго вмешавшись, чтобы убедиться, что пациент понял протоколы клиники об участии студентов и провел обсуждение в конце клиники, в котором описывалось, как решаются проблемы пациента, и подчеркивались для студента обучающие моменты, присущие данному случаю.

Студенты-медики . Студенты-медики должны понимать, что, хотя их участие в уходе за пациентами важно, тем не менее факультативно на уровне индивидуальных встреч с пациентами. Это особенно верно в условиях амбулаторной помощи, где острота и серьезность медицинских проблем ниже, а потребность в помощи студентам менее острая. Студенты-медики также должны знать, что обучение обращению с просьбами пациентов о гендерно-согласованной помощи (и другой помощи на основе идентичности), включая выявление случаев, в которых имеет смысл не соглашаться с просьбой пациента, является важной частью обучения медицинскому профессионализму.То есть распознавание и понимание собственных эмоциональных реакций на пациентов (например, гнев, замешательство, амбивалентность, печаль) при одновременном признании приоритета заботы о пациентах и ​​благополучия является неотъемлемой частью профессионализма и навыка, который необходимо оттачивать во время медицинского обучения. Наконец, студенты-медики должны обратиться за поддержкой и советом к своему лечащему врачу, руководителю делопроизводства и наставникам врачей, чтобы они помогли ориентироваться и извлекать уроки из подобных клинических встреч. В нашем тематическом исследовании студент мог бы попросить лечащего врача дать конкретную обратную связь и дать рекомендации о том, как ответить на запрос пациента, тем самым спровоцировав обсуждение запросов на уход, согласующихся с полом.

Заключение

Таким образом, запросы пациентов на гендерно согласованную помощь студентам создают проблемы и возможности для студентов-медиков, врачей и учреждений одновременно продвигать ориентированную на пациента клиническую помощь и профессиональную подготовку в области медицины. Есть много причин, по которым пациенты могут обращаться за помощью с учетом гендерного фактора, и то, как учреждения и клиницисты отвечают на эти запросы, требует вдумчивого соблюдения этических принципов благополучия пациентов, уважения к людям и справедливости.Студенты-медики должны осознавать свою эмоциональную реакцию на ситуацию, пропагандировать первостепенное значение ухода за пациентами и обращаться за помощью к своим лечащим врачам, директорам медицинских учреждений и учреждениям в навигации по этим клиническим сценариям.

Список литературы

1. Бертакис К.Д., Хелмс Л.Дж., Каллахан Э.Дж., Азари Р., Роббинс Дж.А. Влияние пола на стиль работы врача. Медицинское обслуживание . 1995; 33 (4): 407-416.
2. Bonds DE, Foley KL, Dugan E, Hall MA, Extrom P. Исследование доверия пациентов к врачам при обучении. J Здравоохранение Плохо обслуживается . 2004; 15 (2): 294-306.
3. McAlearney AS, Оливер Дж. М., Post DM и др. Доверие и недоверие женщин Аппалачей к скринингу на рак шейки матки: качественное исследование. Кабинеты по обучению пациентов . 2012; 86 (1): 120-126.
4. Ротер Д.Л., Холл Д.А., Аоки Ю. Гендерные эффекты врача в медицинском общении: метааналитический обзор. ЯМА . 2002; 288 (6): 756-764.
5. Casciotti DM, Klassen AC. Факторы, связанные с предпочтением женщин-провайдеров среди афроамериканских женщин, и их значение для скрининга рака груди. Женщины, работающие в сфере здравоохранения, Int . 2011; 32 (7): 581-598.
6. Хендерсон Дж. Т., Вайсман К. С.. Влияние пола врача на профилактический осмотр и консультирование: анализ опыта оказания медицинской помощи пациентам мужского и женского пола. Медицинское обслуживание . 2001; 39 (12): 1281-1292.

7. Лурье Н., Слейтер Дж., Макговерн П., Экструм Дж., Куам Л., Марголис К.Профилактическая помощь женщинам. Имеет ли значение пол врача? N Engl J Med. 1993; 329 (7): 478-482.

8. Лурье Н., Марголис К.Л., Макговерн П.Г., Норк П.Дж., Слейтер Дж.С. Почему пациенты женщин-врачей чаще проходят скрининг на рак груди и шейки матки? J Gen Intern Med . 1997; 12 (1): 34-43.

9. Schmittdiel JA, Traylor A, Uratsu CS, Mangione CM, Ferrara A, Subramanian U.Связь гендерного соответствия пациента и врача с контролем факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и лечением диабета. J Womens Health (Larchmt) . 2009; 18 (12): 2065-2070.
10. Бертакис К.Д., Азари Р. Уход, ориентированный на пациента: влияние пола пациента и врача-ординатора и гендерного соответствия в первичной медико-санитарной помощи. J Womens Health (Larchmt) .2012; 21 (3): 326-333.
11. Ezenkwele UA, Roodsari GS. Культурные компетенции в неотложной медицине: уход за американскими мусульманами с Ближнего Востока. J Emerg Med . 2013; 45 (2): 168-174.
12. Ву М, Азмат А, Радейко Т, Падела А.И. Предикторы задержки обращения за медицинской помощью среди американских мусульманок. J Womens Health (Larchmt) . 2016; 25 (6): 586-593.
13. Фельдман П. Сексуальность, контроль рождаемости и деторождение в ортодоксальной еврейской традиции. CMAJ . 1992; 146 (1): 29-33.
14. Падела А.И., Родригес дель Посо П. Пациенты-мусульмане и кросс-гендерное взаимодействие в медицине: исламская биоэтическая перспектива. J Медицинская этика . 2011; 37 (1): 40-44.
15. Падела А.И., Гюнтер К., Киллави А., Хейслер М. Религиозные ценности и условия здравоохранения: голоса американского мусульманского сообщества. J Gen Intern Med . 2012; 27 (6): 708-715.
16. Болл М., Нельсон С.Дж., Шук Э. и др. Опыт мужчин в лечении рака прямой кишки при сексуальной дисфункции: качественное исследование. J Cancer Educ . 2013; 28 (3): 494-502.
17. Хитон CJ, Маркес JT. Предпочтения пациента в отношении пола врача при обследовании мужских половых органов / прямой кишки. Fam Pract Res J . 1990; 10 (2): 105-115.
18. Леффелл DJ, Бервик М., Болонья Дж. Влияние предварительного обучения на соблюдение пациентом режима полного обследования при общедоступном скрининге рака кожи. J Dermatol Surg Oncol . 1993; 19 (7): 660-663.

19. Хауэлл Э.А., Гардинер Б., Конкато Дж. Предпочитают ли женщины акушеров женского пола? Акушерский гинекол . 2002; 99 (6): 1031-1035.

20. Ло Б. Отказ от лечения грамотными, информированными пациентами. В: Разрешение этических дилемм: руководство для врачей . 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс; 2013: 85-89.

21. Косс М.П., ​​Косс П.Г., Вудрафф В.Дж. Пагубные последствия преступной виктимизации для здоровья женщин и использования медицинских услуг. Arch Intern Med . 1991; 151 (2): 342-347.
22. Уокер Э.А., Торкельсон Н., Катон В.Дж., Косс М.П. Распространенность сексуальной травмы в поликлинике первичного звена. J Am Board Fam Pract .1993; 6 (5): 465-471.
23. Гарсия Х.А., Патернити Д.А., Романо П.С., Кравиц Р.Л. Предпочтения пациентов по характеристикам врача в университетских клиниках первичной медико-санитарной помощи. Этн Дис . 2003; 13 (2): 259-267.
24. Bowleg L. Проблема с фразой «женщины и меньшинства: интерсекциональность» — важная теоретическая основа общественного здравоохранения. Am J Общественное здравоохранение . 2012; 102 (7): 1267-1273.
25. Peek ME, Lopez FY, Williams HS и др. Разработка концептуальной основы для понимания совместного принятия решений афроамериканскими ЛГБТ-пациентами и их клиницистами. J Gen Intern Med . 2016; 31 (6): 677-687.
26. Purdie-Vaughns V, Eibach RP.Межсекторная невидимость: отличительные преимущества и недостатки множественных идентичностей подчиненных групп. Половые роли . 2008; 59 (5): 377-391.
27. Пол-Эмиль К., Смит А.К., Ло Б., Фернандес А. Работа с пациентами-расистами. N Engl J Med . 2016; 374 (8): 708-711.
28. Стиллман П.Л., Суонсон ДБ.Обеспечение клинической компетентности выпускников медицинских вузов с помощью стандартизированных пациентов. Arch Intern Med . 1987; 147 (6): 1049-1052.

Цитата

AMA J. Этика. 2017; 19 (4): 332-339.

DOI

Люди и события в данном случае вымышленные.Сходство с реальными событиями или именами людей, живых или мертвых, совершенно случайно. Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

• Моника Пик, доктор медицины, магистр здравоохранения, магистр медицины , доцент отделения общей внутренней медицины Чикагского университета, где она работает директором по исследованиям в Центре клинической медицинской этики Маклина и исполнительным медицинским директором по вопросам общественного здравоохранения. инновация для Медицинского университета Чикаго.В этом качестве она оказывает клиническую помощь, преподает и проводит исследования в области здравоохранения в области неравенства в отношении здоровья. Доктор Пик также является научным сотрудником факультета Фонда Гринволла, заместителем директора Чикагского центра исследований перевода диабета и первым научным сотрудником Института клинического совершенства Баксбаума. Ее исследования сосредоточены на этической ответственности врачей за устранение неравенства в отношении здоровья.

• Бернард Ло, MD , президент фонда Greenwall в Нью-Йорке.Он также является почетным профессором медицины и почетным директором Программы медицинской этики Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Член Национальной академии медицины (ранее Институт медицины, МОМ), доктор Ло возглавлял комитеты МОМ, которые давали рекомендации по конфликтам интересов в медицине и по ответственному обмену данными клинических испытаний. Он является автором книги Resolving Ethical Dilemmas: A Guide for Clinician (Lippincott Williams & Wilkins, 2013).

• Алисия Фернандес, доктор медицины , профессор медицины Калифорнийского университета в Сан-Франциско, лечащий врач Народной клиники Ричарда Х.

  No related posts.