Адвокат по ст 264 .1.УК РФ .Отказ от медицинского освидетельствования состояние опьянения ,если лицо ранее подвергалось наказанию за аналогичные действия . -Статьи
Объективную сторону преступления, предусмотренного статьей 264.1 УК РФ образуют:
управление транспортным средством лицом, находящимся в состоянии опьянения;
управление транспортным средством лицом, отказавшимся от медицинского освидетельствования на состояние опьянения, при обязательном условии, что ранее виновное лицо подвергалось административному наказанию за аналогичные действия: управление транспортным средством в состоянии опьянения (ч. 1 ст. 12.8 КоАП РФ) или за невыполнение законного требования уполномоченного должностного лица о прохождении медицинского освидетельствования на состояние опьянения (ч. 1 ст. 12.26 КоАП РФ), либо имело судимость за совершение преступления, предусмотренного частями 2 , 4 , 6 ст. 264, либо ст. 264.1 УК РФ.
Лицом, находящимся в состоянии опьянения, признается лицо, управляющее транспортным средством, в случае установления факта употребления этим лицом вызывающих алкогольное опьянение веществ, который определяется наличием абсолютного этилового спирта в концентрации, превышающей возможную суммарную погрешность измерений, установленную законодательством Российской Федерации об административных правонарушениях, или в случае наличия в организме этого лица наркотических средств или психотропных веществ, а также лицо, управляющее транспортным средством, не выполнившее законного требования уполномоченного должностного лица о прохождении медицинского освидетельствования на состояние опьянения в порядке и на основаниях, предусмотренных законодательством Российской Федерации (прим. 2 к ст. 264 УК РФ).
В силу части 6 статьи 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях освидетельствование на состояние алкогольного опьянения и оформление его результатов, направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, медицинское освидетельствование на состояние опьянения и оформление его результатов осуществляются в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.
Частью 2 статьи 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях установлено, что отстранение от управления транспортным средством соответствующего вида, освидетельствование на состояние алкогольного опьянения, направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения осуществляются должностными лицами, которым предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства соответствующего вида, а в отношении водителя транспортного средства Вооруженных Сил Российской Федерации, внутренних войск Министерства внутренних дел Российской Федерации, инженерно-технических, дорожно-строительных воинских формирований при федеральных органах исполнительной власти или спасательных воинских формирований федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на решение задач в области гражданской обороны, — также должностными лицами военной автомобильной инспекции в присутствии двух понятых либо с применением видеозаписи.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 июня 2008 г. N 475, вступившим в законную силу 2 июля 2008 года, утверждены Правила освидетельствования лица, которое управляет транспортным средством, на состояние алкогольного опьянения и оформления его результатов, направления указанного лица на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, медицинского освидетельствования этого лица на состояние опьянения и оформления его результатов.
В соответствии с вышеназванными Правилами, освидетельствование на состояние алкогольного опьянения осуществляется с использованием технических средств измерения, обеспечивающих запись результатов исследования на бумажном носителе, разрешенных к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, проверенных в установленном порядке Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии, тип которых внесен в государственный реестр утвержденных типов средств измерения.
Факт употребления вызывающих алкогольное опьянение веществ определяется наличием абсолютного этилового спирта в концентрации, превышающей возможную суммарную погрешность измерений, а именно 0,16 миллиграмма на один литр выдыхаемого воздуха.
В ходе дознания по уголовному делу возбужденного по ст. 264.1 УК РФ предметом проверки может быть соблюдение должностными лицами ГИБДД как порядка проведения процессуальных действий (отстранение от управления транспортным средством, освидетельствование на состояние алкогольного опьянения, направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения), так и порядка оформления их результатов.
Согласно разъяснениям, данным в постановлении Пленума Верховного суда РФ № 18 «О некоторых вопросах, возникающих у судов при применении Особенной части Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях» от 24 октября 2006 года при рассмотрении этих дел об административных правонарушениях, необходимо проверять наличие законных оснований для направления водителя на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, а также соблюдение установленного порядка направления на медицинское освидетельствование.
Должностные лица при установлении факта повторного управления транспортным средством в состоянии опьянения водителя, указанные выше документы и иные материалы, имеющие отношение к данному факту, вместе с рапортом о наличии признаков преступления, предусмотренного ст. 264.1 УК РФ, направляют в соответствии со ст. 145 УПК РФ в орган дознания для решения вопроса о возбуждении уголовного дела.
Субъект — водитель
Субъектом административного правонарушения, предусмотренного гл. 12 КоАП РФ, является лицо(водитель), управляющее транспортным средством, независимо от того, имеется ли у него право управления транспортными средствами всех категорий или только определенной категории либо такое право отсутствует вообще. К водителю также приравнивается лицо, обучающее вождению.
Согласно ст. 4.6 КоАП РФ лицо считается подвергнутым административному наказанию со дня вступления в законную силу постановления о назначении административного наказания (вступление в законную силу регулируется ст. 31.1 КоАП РФ) и до истечения 1 года со дня окончания исполнения данного постановления.
То есть преступление будет считаться совершенным в том случае, если ранее лицо было привлечено к административной ответственности по ч. 1 ст. 12.8 или по ч. 1 ст. 12.26 КоАП РФ, и подвергнуто административному наказанию.
Субъектом преступления является лицо, имеющее непогашенную судимость за преступление, предусмотренное частями 2 , 4 , 6 ст. 264 УК РФ, а также ст. 264.1 УК РФ, если оно совершило любое из правонарушений: управляло транспортным средством в состоянии опьянения или отказалось от медицинского освидетельствования на состояние опьянения.
Таким образом, для квалификации действий по ст. 264.1 УК РФ необходимо установить, что лицо подвергалось административному наказанию за управление транспортным средством, а равно за отказ от прохождения медицинского освидетельствования, и вновь совершило любое из указанных двух правонарушений в течение срока погашения административного наказания.
16.12.2018, 3019 просмотров.
Отказ от медицинского освидетельствования на состояние опьянения, зафиксированный врачом. Прекращение дела об административном правонарушении. — Адвокат Ротькина Елена Владимировна — Судебная практика
Не секрет, что отказ от медицинского освидетельствования на состояние опьянения может быть заявлен как сотруднику ГИБДД, так и врачу. Врач может оформить отказ от медицинского освидетельствования в следующих случаях: если водитель отказался от медицинского освидетельствования в целом и если водитель отказался от того или иного вида исследования в рамках медицинского освидетельствования.
После новогодних праздников 2018 года ко мне обратился молодой человек, в отношении которого уже был составлен протокол об административном правонарушении за отказ от медицинского освидетельствования на состояние опьянения. Дело об административном правонарушении было направлено в суд.
Мне показалось интересным, что отказ от медицинского освидетельствования на состояние опьянения был зафиксирован именно врачом. При этом в акте медицинского освидетельствования врач указал «фальсификация», но больше ничего не оформил, не предложил повторно сдать анализ, не произвёл забор крови. На основании этого акта сотрудником ГИБДД был составлен протокол об административном правонарушении, предусмотренном ч.1 ст. 12.26 КОАП РФ.
Зная судебную практику по делам об административных правонарушениях, я решила использовать не только сомнения, которые повлёк составленный врачом акт, но и нарушения, допущенные сотрудником ГИБДД при направлении молодого человека на медицинское освидетельствование.
Ходатайства о вызове сотрудников ГИБДД и врача суд удовлетворил сразу. Явившиеся в судебное заседание сотрудники ГИБДД подтвердили, что парень был трезв, признаков опьянения у него не наблюдалось, освидетельствование на состояние алкогольного опьянения показало отрицательный результат, и на медицинское освидетельствование на состояние опьянения он был направлен только потому, что произошло ДТП с пострадавшими. Это же подтвердил и допрошенный в суде понятой.
А вот врача мы так и не дождались. После неоднократных вызовов и отложений в связи с неявкой суд вынес постановление о прекращении дела об административном правонарушении в связи с отсутствием состава административного правонарушения.
Документы
Вы можете получить доступ к документам оформив подписку на PRO-аккаунт или приобрести индивидуальный доступ к нужному документу. Документы, к которым можно приобрести индивидуальный доступ помечены знаком ««
| 1. | Акт медицинского освидетельствования_стр2 | 705.7 KB | 26 | |||
| 2. | Ходатайство о прекращении дела | 110.1 KB | 46 | |||
| 3. | Постановление о прекращении | 4 MB | 38 |
Отказ от медицинского освидетельствования (ст. 12.26 ч.1 КоАП РФ)
Отказ от медицинского освидетельствования многим водителям кажется незначительным нарушением. Многие, кроме того, начинают доказывать, что находились в момент составления протокола в абсолютно трезвом состоянии. Для абсолютного большинства водителей позже становится очень большим сюрпризом, что за данное нарушения судьи «без разбора» лишают водительских прав от полутора до двух лет.
Статья 12.26. Невыполнение водителем требования о прохождении медицинского освидетельствования на состояние опьянения
1. Невыполнение водителем законного требования сотрудника милиции о прохождении медицинского освидетельствования на состояние опьянения —
влечет лишение права управления транспортными средствами на срок от полутора до двух лет.
Данное нарушение очень близко по характеру к «управлению автомобилем в состоянии опьянения» – отношение к водителям привлекаемым к ответственности по данной статье у судей такое же предвзятое и шансов остаться с правами без юридической помощи защитника также нет.
Главным отличием является то, что был ли водитель пьян или трезв, в данном случае не имеет никакого значения, потому что нарушением является сам факт отказа от прохождения медицинского освидетельствования. За данное нарушение предусмотрено лишь одно наказание – лишение права управления на срок от полутора до двух лет.
Дела об отказах от медицинского освидетельствования отличаются множеством юридических тонкостей и нюансов, разобраться в которых обычный водитель не сможет даже после прочтения нескольких книг и статей в интернете.
Так как мировые судьи в настоящее время «завалены» автомобильными делами, в совокупности с предвзятым отношением к «пьяницам» за рулем и отказавшимся от медицинского освидетельствования, судьи в большинстве случаев не особо глубоко вникают в обстоятельства того или иного конкретного дела. Заседание длится, как правило, около 5 минут. Постановление о лишении права управления выносится по шаблону.
Без обращения за помощью к профессиональному адвокату шансы водителя остаться с правами по таким делам равны примерно 0.01% (то есть по сути их просто нет). В итоге абсолютно все попытки самостоятельно защитить себя в суде оканчиваются провалом.
Если в отношении вас был составлен протокол по статье «отказ от медицинского освидетельствования», во многих случаях можно предотвратить лишение Вас водительских прав.
Что делать если вас уже лишили водительского удостоверения в суде?
Вы можете также обратиться и после вынесения постановления суда. Адвокат поможет обжаловать постановление суда и смогут вернуть вам водительские права. Позвоните и проконсультируйтесь бесплатно о ваших шансах на выигрыш дела в любом случае.
Если Вас лишают прав за отказ от медицинского освидетельствования, звоните ПРЯМО СЕЙЧАС!
Как вернуть права при отказе от медосвидетельствования?
Водитель имеет право на отказ от медосвидетельствования. Однако наказание за это предусмотрено такое же, как при вождении пьяным, то есть лишение водительского удостоверения на немалый срок — до двух лет. Автоинструкторы подробнее рассмотрят данный вопрос, а также расскажут о том, как вернуть права, если их лишают за отказ от освидетельствования.
Законодательное обоснование
Согласно первой части статьи 12.26 отказ водителя ТС пройти освидетельствование рассматривается как нарушение и карается лишением прав от восемнадцати месяцев и до двух лет.
Следует особо отметить тот факт, что в законе черным по белому написано «законное требование». Какое же требование является законным, а какое не слишком? Так вот, требование о прохождении освидетельствования может считаться законным в том случае, если имеются достаточные критерии, указывающие на состояние опьянения, — не имеет значения алкогольного или наркотического. Данные критерии четко прописаны в российском законодательстве. Сюда можно отнести:
- алкогольный запах, исходящий от водителя;
- неустойчивая поза;
- нарушения в речевом построении;
- необоснованно резкое изменение цвета кожи;
- неадекватное поведение, не сообразующееся с обстановкой.
Таким образом, вывод об опьянении делается на основании характера движения ТС, а также внешнего вида и поведения того, кто находится за рулем. Так или иначе, но любое пошатывание или заикание, как показывает практика, может стать основанием, достаточным для требования отправиться на освидетельствование.
Как вернуть права?
Есть ли шанс заполучить обратно заветное водительское удостоверение?
Инструкторы по вождению исследовали данные вопрос и с уверенностью заявляют: «Шанс есть!» Однако отказ от освидетельствования может повлечь за собой целый комплекс всяческих сложностей.
Чтобы не лишиться прав, водителю, находящемуся в критической ситуации, следует обратиться к автоюристу.
Автоюрист поможет вам сориентироваться в ситуации, по возможности смягчит наказание и даже, с некоторой долей вероятности, поможет вернуть права. Каким же образом автоюрист может это сделать? Обычно принимается следующий комплекс мер:
- выявляются ошибки процессуального характера, нарушения протоколов;
- пишутся правильные объяснения для суда, ходатайства;
- дело может быть рассмотрено в суде даже без вашего личного участия в нем;
- по обстоятельствам происшествия опрашиваются понятые и инспектор ГИБДД.
Нюансы
Следует помнить, что лишить прав за отказ от освидетельствования водителя могут вне зависимости от тех причин, которые побудили его отказаться. Исключение разве что та ситуация, когда вы действуете в состоянии крайней необходимости. Однако это тоже еще придется доказать.
Даже если вы в суде предъявите акт освидетельствования, которое вы прошли самостоятельно, это еще не спасет вас от лишения прав. Дело в том, что ответственность наступает за сам отказ от освидетельствования. Будьте также внимательны при общении с сотрудниками ГИБДД. Если вам говорят о том, что нужно подписать протокол, тогда на освидетельствование не повезем, это означает как раз тот самый отказ от медосвидетельствования.
Будьте внимательны, всегда читайте то, что вы подписываете.
В существующей судебной имеется множество благоприятных исходов дел, когда права возвращаются владельцу из-за ошибок, выявленный в протоколах, и прочих несостыковок. Не позволяйте обманывать вас и отстаивайте свои права!
Видеосюжет о порядке медицинского освидетельствования:
Защищайте свои права и будьте бдительны на дорогах!
В статье использовано изображение с сайта www.fedpress.ru
Молчание — знак «несогласия»
1.Судебная практика закрепила, что ст. 51 Конституции РФ не действует при прохождении «объективного независимого от воли стороны» медицинского освидетельствования.
«Дело «Сондерс против Соединенного Королевства». Европейский Суд, сославшись на свои постановления по делам «Джон Мюррей против Соединенного Королевства» и «Функе против Франции», пришел к выводу, что право не свидетельствовать против самого себя в основном касается уважения волеизъявления обвиняемого не давать показания. Оно не распространяется на использование в ходе разбирательства по уголовному делу материалов, которые могут быть получены от обвиняемого силой санкционированного принуждения, но существуют независимо от воли подозреваемого, таких как выдыхаемый воздух, образцы крови или мочи.»
(«О’Халлоран и Фрэнсис против Соединенного Королевства», «Сондерс против Соединенного Королевства»)
«Медицинское освидетельствование, позволяющее объективно установить, управляло ли лицо транспортным средством в состоянии алкогольного опьянения, является процессуальным действием, при проведении которого лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, не делает никаких заявлений о своей виновности и не представляет каких-либо доказательств…
Введение административной ответственности за невыполнение законного требования сотрудника полиции пройти медицинское освидетельствование на состояние опьянения согласуется и с требованием Резолюции (73) 7 Комитета Министров Совета Европы от 22 марта 1973 года «О наказании за нарушения правил дорожного движения, совершенные при управлении транспортным средством под воздействием алкоголя», согласно которому национальным законодательством должно регулироваться обеспечение принципа о том, что никто не может отказаться или уклоняться от проведения теста дыхания, анализа крови или медицинского освидетельствования.»
(Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 11 мая 2012 года N 673-О, Определение Конституционного Суда РФ от 23.10.2014 N 2458-О)
2. При этом мировые судьи долгое время руководствовались принципом полного отсутствия «права на молчание», возражения, споры, отказ от подписи и т.д. при оформлении протокола у инспектора ДПС о направлении на медицинское освидетельствование. Несмотря на присутствие понятых любое поведение подозреваемого могло быть воспринято инспектором ДПС как «отказ» с занесением соответсвующей записи в строку и последующим лишением прав.
3. Однако «06» июня 2013 г. судебная практика по данному вопросу поменялась. Решение Верховного Суда РФ от 06.06.2013 N АКПИ13-258 запретило привлечение к административной ответственности по ч. 1 ст. 12.26 КоАП РФ только на основании формального заполнения инспектором ДПС строчки протокола для отражения волеизъявления лица, управлявшего транспортным средством, с вариантами формулировок — «пройти медицинское освидетельствование (согласен/отказываюсь)». Суд пришел к выводу, что необходим именно фактический отказ подозреваемого, а не «запись» инспектора ДПС о том, что подозреваемый отказался.
«Оспариваемая строка Протокола, вопреки утверждению заявителя, никакого нового состава административного правонарушения не устанавливает. Она имеет своей целью лишь объективное закрепление возможных признаков административного правонарушения, предусмотренного статьей 12.26 КоАП РФ, при направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения. При этом за отказ от заполнения водителем данной строки Протокола какой-либо ответственности не установлено.
Обстоятельством, влекущим для водителя негативные последствия, является именно отказ от прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения, который может быть заявлен не только непосредственно должностному лицу, уполномоченному на осуществление федерального государственного надзора в области безопасности дорожного движения, но и медицинскому работнику. В качестве отказа, заявленного медицинскому работнику, рассматривается не только отказ от медицинского освидетельствования в целом, но и отказ от того или иного вида исследования в рамках медицинского освидетельствования.»
(Решение Верховного Суда РФ от 06.06.2013 N АКПИ13-258)
4. Суды общей юрисдикции стали руководствоваться указанным Решением ВС РФ, что подтверждается Постановлением Рязанского областного суда от 19.03.2015 N 4а-37/15.
«Как следует из выводов, сделанных в решении Верховного Суда РФ от 06 июня 2013 года N АКПИ13-258, данная строка не устанавливает нового состава административного правонарушения, она имеет своей целью лишь объективное закрепление возможных признаков административного правонарушения, предусмотренного ст. 12.26 КоАП РФ, при направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения. При этом, за отказ от заполнения водителя данной строки протокола какой-либо ответственности не установлено.
Обстоятельством, влекущим для водителя негативные последствия, является именно отказ от прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения, который может быть заявлен не только непосредственно должностному лицу, уполномоченному на осуществление федерального государственного надзора в области безопасности движения, но и медицинскому работнику.
Кроме того, согласно п. 137.3 Административного регламента сотрудник полиции, в случае отказа лица от подписания протокола о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, только делает в нем соответствующую запись и вручает лицу копию протокола.
При таком положении, поскольку в материалах дела отсутствуют бесспорные доказательства, подтверждающие факт отказа водителя Щ. от выполнения требования сотрудника полиции о прохождении медицинского освидетельствования на состояние опьянения в порядке, установленном действующим законодательством, вывод мирового судьи о его виновности является преждевременным.»
5. Судебная практика при этом продолжает придерживаться правовой позиции, что подрзреваемый при общении с инспектором ДПС также не имеет права пользоваться ст. 51 Конституции РФ. Молчание по ст. 51 Коснтитуции при оформлении протокола о направлении на медицинское освидетельствование фиксируется инспектором ДПС как отказ.
Таким образом официально закреплен случай в КоАП РФ, когда молчание по ст. 51 Конституции РФ перед испектором ДПС является знаком «несогласия», что фиксируется в протоколе и влечет привлечение к административной ответственности по ч.1 ст. 12.26 КоАП РФ.
6. Однако существует мнение, что Конституционный суд РФ (Определение Конституционного Суда РФ от 23.04.2013 N 507-О), а также Европейский суд по правам человека («Сондерс против Соединенного Королевства», «О’Халлоран и Фрэнсис против Соединенного Королевства») указывают, что нужно отличать само по себе «медицинское освидетельствование» (вид объективного исследования материалов, существующих помимо воли подозреваемого: процедура продувания алкотестера — при проверке на алкогольное опьянение, взятие образцов крови и мочи – при наркотическом и токсическом опьянении, ДНК – при уголовном деле) и «направление на медицинское освидетельствование» (при котором ответ на вопрос инспектора ДПС не является обязательным и его отсутствие не может быть основанием для административной ответственности), когда никакой объективный забор анализов не осуществляется.
Ст. 51 Конституции РФ является «общим правилом» и не может толковаться в узком смыле при применении «репрессивного» законодательства.
Обязан ли работник выполнять требование работодателя пройти медицинское освидетельствование на предмет опьянения? //
Рассмотрев вопрос, мы пришли к следующему выводу:
Согласно действующему законодательству работник вправе отказаться от предложения работодателя пройти медицинское освидетельствование на предмет опьянения.
Обоснование вывода:
Появление работника на работе в состоянии опьянения должно быть документально зафиксировано. Лучшим доказательством факта опьянения работника является медицинское освидетельствование, проводимое медицинской организацией, имеющей соответствующую лицензию. Такое освидетельствование проводится на основании письменного направления работодателя или личного заявления работника, обратившегося в медицинскую организацию (п. 5 Порядка проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), утвержденного приказом Минздрава России от 18.12.2015 N 933н).
При этом, как следует из части третьей ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», принудительное направление работника на медицинское освидетельствование недопустимо, и, следовательно, работник вправе отказаться от его прохождения.
Отметим также, что 10.01.2018 в Государственную Думу РФ внесен законопроект о дополнении ТК РФ статьей 193.1 «Медицинское освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)» (смотрите п. 2 Проекта федерального закона N 358830-7 «О внесении изменений в Трудовой кодекс Российской Федерации»). На настоящий момент проект закона находится на стадии рассмотрения.
Согласно части первой ст. 193.1 ТК РФ при наличии оснований полагать, что работник находится в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения, работодатель будет вправе направить работника на медицинское освидетельствование).
Отказ от получения направления на медицинское освидетельствование, отказ от прохождения медицинского освидетельствования, подтвержденные актом, составленным работодателем, а равно непредставление не позднее следующего рабочего дня работодателю медицинского заключения по результатам медицинского освидетельствования будут рассматриваться как доказательство наличия состояния опьянения, позволяющего применить дисциплинарную ответственность, предусмотренную пп. «б» п. 6 части первой ст. 81 ТК РФ (часть четвертая ст. 193.1 ТК РФ).
Ответ подготовил:
Эксперт службы Правового консалтинга ГАРАНТ
Панова Наталья
Информационное правовое обеспечение ГАРАНТ
http://www.garant.ru
Многоканальный телефон: (347) 292-44-44
Как должны реагировать врачи, когда пациенты не доверяют им из-за своего пола? | Журнал этики
Аннотация
Есть много причин, по которым гендерно согласованная медицинская помощь приносит пользу пациентам и востребована ими. Однако для учебных больниц такие запросы создают проблемы, а также создают возможности для оказания помощи, ориентированной на пациента. Отвечая на случай, когда пациентка, проходящая плановое обследование, отказывается от помощи от мужчины-студента-медика, мы обсуждаем этические принципы, связанные с гендерно согласованными запросами на уход, когда уместно ставить под сомнение такие запросы, и командный подход. отвечать на них.
Ящик
Студент-медик, работающий в акушерско-гинекологическом отделении, направляется в амбулаторную клинику 35-летней пациентке, которая проходит обычный осмотр здоровой женщины, включая тазовый осмотр и мазок Папаниколау, клиническое обследование груди и обсуждение о контрацепции. Студент входит в смотровую комнату и представляется, но пациент прямо говорит ему, что она предпочла бы студентку.Студент чувствует противоречие и смущение. Он стремится к ориентированной на пациента помощи и хочет уважать желания пациента, но он также испытывает некоторое разочарование из-за того, что не может проводить клинические мероприятия, которые являются рутинной частью обучения при ротации. Ему неясно, что уместно обсуждать с пациентами или даже с лечащим врачом относительно его участия в уходе за этим конкретным пациентом. Когда он выходит из комнаты и сообщает лечащему врачу, что пациент отказался от обследования, она просто приказывает ему дождаться следующего пациента.
Комментарий
Существует множество причин, по которым гендерно согласованная клиническая помощь может принести пользу здоровью и благополучию пациентов. Общий жизненный опыт с учетом гендерной специфики может вызвать доверие и помочь пациентам сообщить о симптомах и проблемах клиницистам, придерживающимся гендерной специфики [1–4]. Пациенты с клиницистами, соответствующими гендерному принципу, с большей вероятностью будут проходить обследование на рак и пользоваться другими услугами по профилактике [5-8]. Напротив, пациенты, получающие помощь, не согласующуюся с полом, могут иметь худшие клинические исходы [9], особенно если они откладывают лечение или неохотно соглашаются на лечение, не согласующееся с полом, и впоследствии утаивают информацию, которая важна для диагностики и лечения их заболевания [10]. -12].Гендерно-согласованный уход может также уменьшить смущение, дискомфорт или социокультурное табу, которые могут возникнуть во время физического осмотра «личных» областей, таких как гениталии. Например, существуют религиозные нормы, запрещающие некоторым пациентам (например, некоторым мусульманам, ортодоксальным евреям) прикасаться к врачам, не согласным с полом [13-15]. Среди некоторых мужчин, обращающихся за помощью по вопросам, связанным с сексуальным здоровьем, может возникнуть ощущение, что обследование у женщин «невежливо» и что обсуждение таких вопросов, как сексуальное поведение или эректильная дисфункция, неуместно со студентками [16–18].
В этой статье обсуждаются этические принципы, связанные с гендерно согласованными запросами клиницистов, и предлагается групповой подход для решения таких запросов в академических медицинских центрах.
Этические принципы при обращении за помощью с учетом гендерного фактора
Этот случай подчеркивает важные проблемы, которые возникают, когда пациенты обращаются за медицинской помощью с учетом гендерного фактора, особенно у студентов-медиков. В этой сложной ситуации необходимо сбалансировать несколько этических принципов.
Благотворительность . Во-первых, здоровье пациента должно быть главной заботой лечащего врача. Ставить интересы пациента на первое место в этом случае может означать подчинение как личного интереса студента в разнообразном клиническом опыте, так и интересов общества в подготовке хорошо подготовленных молодых врачей. Хотя, конечно, не все женщины предпочитают женщин-гинекологов, но значительная их часть предпочитает [19]. Однако сила предпочтения может значительно варьироваться от пациента к пациенту или даже для одного и того же пациента, в зависимости от клинических обстоятельств.
Респект . Во-вторых, пациента следует уважать как личность. Компетентные пациенты имеют право отказаться от нежелательной помощи, даже если это рекомендовано врачом [20]. Это включает право отказаться от лечения нежелательного врача. Уважать такой отказ может быть особенно важно в таких клинических случаях, как этот, которые обычно включают деликатные, потенциально затруднительные осмотры (например, гениталий и груди) и разговоры (например, о сексуальности, злоупотреблении психоактивными веществами или насилии со стороны интимного партнера).Кроме того, к пациентам следует относиться сочувственно и уважительно, даже если студент или врач чувствуют себя обиженными или несправедливо стереотипными из-за просьбы пациента.
Справедливость . В-третьих, студенты и врачи должны действовать справедливо. Учащийся в этом случае может посчитать несправедливым то, что он не может участвовать в деле, которое могло бы продвинуть его образование. Однако пациенты, обращающиеся к врачу, согласующемуся с гендерной принадлежностью, могут чувствовать, что с ними несправедливо обошлись со стороны системы здравоохранения и общества в целом.Для женщин часто существует жизненный опыт уязвимости, который имеет значение для клинической встречи. Например, распространенность сексуального насилия среди взрослых женщин в США оценивается в 20 процентов [21], а в одном исследовании среди взрослых женщин в США, получающих первичную медико-санитарную помощь, сообщалось о несколько более высоком уровне (29 процентов) [22]. Поскольку у многих женщин было меньше возможностей принимать решения относительно своей жизни и своего тела (по сравнению с мужчинами), они могут более решительно относиться к гендерно согласованной клинической помощи [23] и в то же время чувствовать себя менее способными отказаться от несовместимой с гендерной точки зрения медицинской помощи. забота, даже со стороны стажеров.Таким образом, выраженные женщинами предпочтения в отношении ухода с учетом гендерного фактора могут подняться до даже более высоких стандартов уважения к личности, чем то, что обычно наблюдается в клинической практике. Кроме того, дисбаланс сил в отношении ухода за пациентами-женщинами, не имеющего отношения к гендерному различию, может усугубляться расовой или этнической принадлежностью, классом и другими социальными идентичностями, которые маргинализированы в США. В результате женщины с множеством маргинализированных социальных идентичностей (например, афроамериканки, женщины-иммигранты с языковым барьером) могут подвергаться особому риску из-за того, что их предпочтения в отношении гендерного соответствия не соблюдаются во время клинических встреч [24-26].Тем не менее, даже запросы, которые отражают чувство права и привилегий пациента, а не позицию индивидуальной или социальной уязвимости, все равно должны рассматриваться как потенциально подпадающие под право пациентов на справедливое обращение в клинических условиях.
Опрос на гендерно-зависимые запросы на уход
Хотя существуют этические причины для поддержки запросов пациентов о помощи с учетом гендерного фактора, тем не менее существуют обстоятельства, при которых уместно ставить под сомнение такие запросы.Например, если пациент-мужчина обращается за помощью с учетом гендерного фактора, потому что «ни одна женщина не может быть компетентным врачом», лечащий врач может спросить пациента, почему он так считает, а затем объяснить, что студентки и врачи так же квалифицированы и компетентны, как и мужчины. . Самая важная причина для отказа в просьбе о помощи с учетом гендерного фактора — это когда здоровье пациента потенциально находится под угрозой (например, откладывается срочно необходимая медицинская помощь) [27].
Несмотря на то, что вопросы о запросах пациентов на гендерно-согласованную помощь могут иметь негативное влияние на отношения между пациентом и врачом, важно отметить, что рассмотрение таких запросов также может иметь положительное влияние.Это может открыть важный диалог с пациентами об их предпочтениях в отношении ухода, который может фактически улучшить отношения между пациентом и врачом, сигнализировать пациентам о готовности и компетентности всех врачей практиковать ориентированный на пациента уход, а также способствовать развитию организационной культуры, подтверждающей соответствие всем. студента (независимо от пола).
Групповой подход к запросам на уход с учетом гендерного фактора
Студентам-медикам не следует рассматривать эти ситуации в одиночку. Все члены медицинской бригады должны играть важную роль в навигации по клиническим случаям, когда пациенты обращаются за медицинской помощью, соответствующей гендерному признаку.Поскольку такие запросы могут возникать из-за беспокойства по поводу студентов (а не врачей) , а также по поводу пола, желательно рассмотреть оба вопроса. Основываясь на коллективном опыте авторов по уходу за пациентами и изучению этических вопросов, возникающих в клинической практике, мы рекомендуем следующие действия для тех, кто участвует в медицинском обучении.
Директора по делопроизводству . Директора делопроизводства должны работать заранее, чтобы предупреждать пациентов о присутствии студентов-медиков — с помощью вывесок, раздаточных материалов для пациентов или других механизмов, которые интегрированы в рутинный рабочий процесс, — в надежде, что пациенты, как правило, будут с меньшей вероятностью отказываться от помощи студентам, как только они понять образовательную миссию такой помощи.Кроме того, клерки-директора должны определить альтернативный клинический опыт во время ротации для студентов-медиков, которые могут подвергаться риску несоблюдения их клинических требований (например, из-за запросов пациентов на лечение с учетом гендерного фактора). Все медицинские школы США требуют, чтобы учащиеся имели достаточные знания и навыки по ключевым аспектам клинических обследований и медицинского обслуживания. Многие медицинские школы используют стандартизированных пациентов (например, для тазовых и урологических обследований), чтобы предоставить дополнительные возможности, которые дополняют опыт клинического клерка [28].Директорам делопроизводства следует использовать и расширять возможности, доступные в их медицинских учреждениях, и обеспечивать видимое организационное лидерство, которое сигнализирует студентам и преподавателям о активной приверженности учреждения клинической подготовке студентов-медиков.
Лечащие врачи . Лечащие врачи должны помогать студентам и пациентам ориентироваться в запросах на получение помощи с учетом гендерного фактора. Подобно директорам делопроизводства, лечащие врачи должны быть обязаны информировать пациентов о присутствии студентов-медиков посредством индивидуального взаимодействия с пациентом.То есть, когда это возможно, врачи должны спрашивать у пациентов разрешения на участие студентов в их лечении, используя язык, который помогает пациентам понять параметры (например, «Я работаю с хорошо подготовленными студентами, которые изучают анамнез и проводят обследования органов малого таза с сопровождающим. »), Идентифицирует пол студента по соответствующим клиническим специальностям (например,« Студента, который меня посещает сегодня, зовут Джеймс Смит, и он учится на третьем курсе медицинской школы »), описывает некоторые преимущества включения студентов (например.g., «У студентов есть больше времени, чтобы провести с вами во время сегодняшнего визита, и они могут ответить на многие вопросы, которые могут у вас возникнуть о вашем состоянии здоровья»), и предоставляет социальные нормы и возможности для отказа пациента (например, «Нет никакого давления, чтобы сказать да студенту, и если вы откажетесь, это никак не повлияет на ваше обслуживание »).
Пациентам, которые отказываются от помощи, не имеющей отношения к гендерным различиям, лечащие врачи должны вместе с пациентом изучить основные причины, используя открытую формулировку (например,g., «Не могли бы вы рассказать мне об этом больше?») и разобраться с неправильными представлениями пациентов о гендерно-дискордантном уходе (например, «Все наши студенты — мужчины и женщины — соответствуют высоким стандартам приема, проходят тщательную профессиональную подготовку и проходят тщательную оценку. прежде, чем они будут участвовать в уходе за пациентами »). Лечащие врачи должны использовать эти возможности в качестве обучающих моментов для студентов-медиков, моделируя деликатные беседы с пациентами и проводя беседы со студентами после клинической встречи. В нашем тематическом исследовании, вместо того, чтобы просто проинформировать студента, чтобы он дождался следующего пациента, лечащий врач мог бы в режиме реального времени провести опрос студента-медика, чтобы узнать больше о взаимодействии студента с пациентом, ненадолго вмешавшись, чтобы убедиться, что пациент понял протоколы клиники об участии студентов и провел обсуждение в конце клиники, в котором описывалось, как решаются проблемы пациента, и подчеркивались для студента обучающие моменты, присущие данному случаю.
Студенты-медики . Студенты-медики должны понимать, что, хотя их участие в уходе за пациентами важно, тем не менее факультативно на уровне индивидуальных встреч с пациентами. Это особенно верно в условиях амбулаторной помощи, где острота и серьезность медицинских проблем ниже, а потребность в помощи студентам менее острая. Студенты-медики также должны знать, что обучение обращению с просьбами пациентов о гендерно-согласованной помощи (и другой помощи на основе идентичности), включая выявление случаев, в которых имеет смысл не соглашаться с просьбой пациента, является важной частью обучения медицинскому профессионализму.То есть распознавание и понимание собственных эмоциональных реакций на пациентов (например, гнев, замешательство, амбивалентность, печаль) при одновременном признании приоритета заботы о пациентах и благополучия является неотъемлемой частью профессионализма и навыка, который необходимо отточить во время медицинского обучения. Наконец, студенты-медики должны искать поддержки и совета у своего лечащего врача, директора по делопроизводству и наставников врачей, чтобы помочь сориентироваться и извлечь уроки из таких клинических встреч, как эта. В нашем тематическом исследовании студент мог бы попросить лечащего врача дать конкретную обратную связь и дать рекомендации о том, как ответить на запрос пациента, тем самым спровоцировав обсуждение запросов на уход, согласующихся с полом.
Заключение
Таким образом, запросы пациентов на гендерно согласованную помощь студентам создают проблемы и возможности для студентов-медиков, врачей и учреждений одновременно продвигать ориентированную на пациента клиническую помощь и обучение медицинскому профессионализму. Есть много причин, по которым пациенты могут обращаться за помощью с учетом гендерного фактора, и то, как учреждения и клиницисты отвечают на эти запросы, требует вдумчивого соблюдения этических принципов благополучия пациентов, уважения к людям и справедливости.Студенты-медики должны осознавать свои эмоциональные реакции на ситуацию, пропагандировать первостепенное значение ухода за пациентами и обращаться за помощью к своим лечащим врачам, директорам медицинских учреждений и учреждениям в навигации по этим клиническим сценариям.
Список литературы
- Бертакис К.Д., Хелмс Л.Дж., Каллахан Э.Дж., Азари Р., Роббинс Дж.А. Влияние пола на стиль работы врача. Медицинское обслуживание . 1995; 33 (4): 407-416.
- Bonds DE, Foley KL, Dugan E, Hall MA, Extrom P. Исследование доверия пациентов к врачам при обучении. J Здравоохранение Плохо обслуживается . 2004; 15 (2): 294-306.
- МакАлирни А.С., Оливер Дж. М., Post DM и др. Доверие и недоверие женщин Аппалачей к скринингу на рак шейки матки: качественное исследование. Кабинеты по обучению пациентов . 2012; 86 (1): 120-126.
- Ротер Д.Л., Холл Д.А., Аоки Ю. Гендерные эффекты врача в медицинском общении: метааналитический обзор. ЯМА . 2002; 288 (6): 756-764.
- Casciotti DM, Klassen AC. Факторы, связанные с предпочтением женщин-провайдеров среди афроамериканок, и их значение для скрининга рака груди. Здравоохранение для женщин, Int . 2011; 32 (7): 581-598.
- Хендерсон Дж. Т., Вайсман К. С.. Влияние пола врача на профилактический осмотр и консультирование: анализ опыта оказания медицинской помощи пациентам мужского и женского пола. Медицинское обслуживание . 2001; 39 (12): 1281-1292.
Лурье Н., Слейтер Дж., Макговерн П., Экструм Дж., Куам Л., Марголис К.Профилактическая помощь женщинам. Имеет ли значение пол врача? N Engl J Med. 1993; 329 (7): 478-482.
Lurie N, Margolis KL, McGovern PG, Mink PJ, Slater JS. Почему пациенты женщин-врачей чаще проходят скрининг на рак груди и шейки матки? Дж. Интерн. Мед. Наук . 1997; 12 (1): 34-43.
- Schmittdiel JA, Traylor A, Uratsu CS, Mangione CM, Ferrara A, Subramanian U.Связь гендерного соответствия пациента и врача с контролем факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и лечением диабета. J Женское здоровье (Larchmt) . 2009; 18 (12): 2065-2070.
- Бертакис К.Д., Азари Р. Уход, ориентированный на пациента: влияние пола пациента и врача-ординатора и гендерного соответствия в первичной медико-санитарной помощи. J Женское здоровье (Larchmt) .2012; 21 (3): 326-333.
- Ezenkwele UA, Roodsari GS. Культурные компетенции в неотложной медицине: уход за американскими мусульманами с Ближнего Востока. J Emerg Med . 2013; 45 (2): 168-174.
- Ву М, Азмат А, Радейко Т, Падела А.И. Предикторы задержки обращения за медицинской помощью среди американских мусульманок. J Здоровье женщин (Larchmt) . 2016; 25 (6): 586-593.
- Фельдман П. Сексуальность, контроль рождаемости и деторождение в ортодоксальной еврейской традиции. CMAJ . 1992; 146 (1): 29-33.
- Падела А.И., Родригес дель Посо П. Пациенты-мусульмане и кросс-гендерное взаимодействие в медицине: исламская биоэтическая перспектива. J Медицинская этика . 2011; 37 (1): 40-44.
- Падела А.И., Гюнтер К., Киллави А., Хейслер М. Религиозные ценности и условия здравоохранения: голоса американского мусульманского сообщества. Дж. Интерн. Мед. Наук . 2012; 27 (6): 708-715.
- Болл М., Нельсон С.Дж., Шук Э. и др. Опыт мужчин в лечении рака прямой кишки при сексуальной дисфункции: качественное исследование. J Cancer Educ . 2013; 28 (3): 494-502.
- Хитон CJ, Маркес JT. Предпочтения пациента в отношении пола врача при обследовании мужских половых органов / прямой кишки. Фам Практ Рез. J . 1990; 10 (2): 105-115.
- Леффелл DJ, Бервик М., Болонья Дж. Влияние предварительного обучения на соблюдение пациентом режима полного обследования при общедоступном скрининге рака кожи. J Dermatol Surg Oncol . 1993; 19 (7): 660-663.
Хауэлл Э.А., Гардинер Б., Конкато Дж. Предпочитают ли женщины акушеров женского пола? Акушерский гинекол . 2002; 99 (6): 1031-1035.
Ло Б. Отказ от лечения грамотными, информированными пациентами. В: Разрешение этических дилемм: руководство для врачей . 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс; 2013: 85-89.
- Косс М.П., Косс П.Г., Вудрафф В.Дж. Пагубные последствия преступной виктимизации для здоровья женщин и использования медицинских услуг. Арк Интерн Мед. . 1991; 151 (2): 342-347.
- Уокер Э.А., Торкельсон Н., Катон В.Дж., Косс М.П. Распространенность сексуальной травмы в поликлинике первичного звена. J Am Board Fam Pract .1993; 6 (5): 465-471.
- Гарсия Х.А., Патернити Д.А., Романо П.С., Кравиц Р.Л. Предпочтения пациентов по характеристикам врача в университетских клиниках первичной медико-санитарной помощи. Этн Дис . 2003; 13 (2): 259-267.
- Bowleg L. Проблема с фразой «женщины и меньшинства: интерсекциональность» — важная теоретическая основа общественного здравоохранения. Am J Общественное здравоохранение . 2012; 102 (7): 1267-1273.
- Peek ME, Lopez FY, Williams HS и др. Разработка концептуальной основы для понимания совместного принятия решений афроамериканскими ЛГБТ-пациентами и их клиницистами. Дж. Интерн. Мед. Наук . 2016; 31 (6): 677-687.
- Purdie-Vaughns V, Eibach RP.Межсекторная невидимость: отличительные преимущества и недостатки множественных идентичностей подчиненных групп. Половые роли . 2008; 59 (5): 377-391.
- Пол-Эмиль К., Смит А.К., Ло Б., Фернандес А. Работа с пациентами-расистами. N Engl J Med . 2016; 374 (8): 708-711.
- Стиллман П.Л., Swanson DB.Обеспечение клинической компетентности выпускников медицинских вузов с помощью стандартизированных пациентов. Арк Интерн Мед. . 1987; 147 (6): 1049-1052.
Цитата
AMA J Ethics. 2017; 19 (4): 332-339.
DOI
10.1001 / journalofethics.2017.19.4.ecas2-1704.Люди и события в данном случае вымышленные.Сходство с реальными событиями или именами людей, живых или мертвых, совершенно случайно. Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.
Информация об авторе
Моника Пик, доктор медицины, магистр здравоохранения, магистр медицины , доцент отделения общей внутренней медицины Чикагского университета, где она работает директором по исследованиям в Центре клинической медицинской этики Маклина и исполнительным медицинским директором по вопросам общественного здравоохранения. инновация для Медицинского университета Чикаго.В этом качестве она оказывает клиническую помощь, преподает и проводит исследования в области здравоохранения в области неравенства в отношении здоровья. Доктор Пик также является стипендиатом факультета Фонда Гринволла, заместителем директора Чикагского центра исследований перевода диабета и первым научным сотрудником Института клинического совершенства Баксбаума. Ее исследования сосредоточены на этической ответственности врачей за устранение неравенства в отношении здоровья.
Бернард Ло, доктор медицины , президент фонда Greenwall в Нью-Йорке.Он также является почетным профессором медицины и почетным директором Программы медицинской этики Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Член Национальной академии медицины (ранее Институт медицины, МОМ), доктор Ло возглавлял комитеты МОМ, которые давали рекомендации по конфликтам интересов в медицине и по ответственному обмену данными клинических испытаний. Он является автором книги Resolving Ethical Dilemmas: A Guide for Clinician (Lippincott Williams & Wilkins, 2013).
Алисия Фернандес, доктор медицины , профессор медицины Калифорнийского университета в Сан-Франциско, лечащий врач Народной клиники Ричарда Х. Файна и медицинских палат в больнице общего профиля и травматологическом центре Цукерберга Сан-Франциско. Ее исследования и научные интересы связаны с проблемами здоровья и медицинским образованием.
Отказ в помощи Статья
Определение / Введение
Право пациента на отказ от лечения основано на одном из основных этических принципов медицины — автономии.Этот принцип гласит, что каждый человек имеет право принимать информированные решения в отношении своего здравоохранения и что медицинские работники не должны навязывать свои собственные убеждения или решения своим пациентам. [1] Автономия не существует одна; Есть и другие медицинские принципы, которые помогают направлять лечение. Доброжелательность требует, чтобы действия, предпринимаемые медицинскими работниками, были на пользу пациенту. [1] Непричинение вреда — это принцип, который воплощает принцип «не навреди», требующий от поставщиков медицинских услуг принимать меры для обеспечения того, чтобы их действия не причиняли вреда их пациентам и обществу в целом.[1] Справедливость требует, чтобы преимущества и риски, связанные со здоровьем, распределялись среди населения поровну без предвзятости. [1] Каждый принцип играет определенную роль при преодолении трудных ситуаций, когда пациенты или члены их семей могут отказываться от медицинской помощи.
Принимая во внимание эти принципы, первым шагом в любой ситуации, связанной с отказом от лечения, является определение способности пациента отказаться. Способность определяется как способность человека обрабатывать информацию и принимать осознанное решение о своем уходе в соответствии с его убеждениями, ценностями и предпочтениями.[2] Дееспособность является решающим фактором, который следует учитывать, когда пациент отказывается от помощи, поскольку она используется, чтобы попытаться отличить человека, чьи решения могут быть нарушены, и того, кто реализует свое право на автономию. Обратите внимание, что способность отличается от аналогичного понятия, называемого компетенцией. Способность — это определение, которое медицинское сообщество использует для оказания помощи в ситуациях и выборе медицинского обслуживания, тогда как компетенция — это юридическая оценка способности пациента принимать медицинские решения, которые могут быть приняты только судебной системой.[3] Компетенция применяется не только к принятию медицинских решений, включая способность заключить договор или подготовить завещание, и, как правило, человеку необходимо доказать свою некомпетентность с помощью четких и убедительных доказательств. [3]
Мощность включает четыре принятых компонента оценки. Во-первых, пациенту необходимо выразить понимание своей медицинской ситуации, решения, которое он принимает, и любых рисков или преимуществ, связанных с этим решением. Пациент также должен сделать четкий и последовательный выбор, не меняя при этом частого решения.Третий компонент способности — это оценка, определяемая как способность пациента применить понимание своей медицинской ситуации к своей собственной жизни. Если пациент может объяснить ситуацию, но не понимает, как это применимо к его ситуации, ему не хватает признательности. Это может принять форму способности описать, что такое сердечный приступ, но неспособности понять, что он есть, несмотря на представленные доказательства. Последний аспект дееспособности — это рассуждение, то есть способность пациента сделать вывод о последствиях своего решения и дать объяснение, почему он предпочел бы отказаться от лечения.[4]
Проблемы, вызывающие озабоченность
Многие проблемы или особые обстоятельства могут возникнуть при определении способности пациента отказаться от лечения, и существует несколько особых групп пациентов с уникальными правилами и исключениями.
Пациенты в состоянии алкогольного опьянения
Пациенты, находящиеся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, могут не иметь возможности принимать собственные медицинские решения. Это может варьироваться в зависимости от степени интоксикации, и если есть неуверенность в отношении уровня интоксикации пациента, может быть проведена типичная оценка дееспособности.[5] В зависимости от штата существуют законы, разрешающие принудительную госпитализацию пациентов в состоянии алкогольного опьянения с риском членовредительства, чтобы уравновесить благотворительность и непричинение вреда в условиях, когда автономия была поставлена под угрозу. Законы различаются в зависимости от штата, но, как правило, разрешают временную принудительную госпитализацию и лечение до тех пор, пока пациент не перестанет быть в состоянии алкогольного опьянения и не исчезнут любые медицинские заболевания, влияющие на дееспособность. [6]
Психиатрические пациенты
Еще одна уникальная группа пациентов, которую следует учитывать, — это психиатрические пациенты.Состояние здоровья психиатрических пациентов часто не позволяет им отказаться от медицинской помощи. Однако некоторые исследования показали, что простой диагноз психического заболевания, такого как шизофрения, не мешает пациентам быть дееспособными [7]. Это подчеркивает важность всегда проводить полную оценку дееспособности каждого психиатрического пациента, независимо от процесса его болезни. Подход к психиатрическому пациенту, отказывающемуся от медицинской помощи, относительно прост; однако фактическая оценка состояния пациента может оказаться сложной задачей.Если болезнь пациента влияет на его способность отказываться от лечения и считается, что он представляет опасность для себя или других, ожидается, что поставщик медицинских услуг будет лечить пациента независимо от его отказа. Законы, касающиеся этих ситуаций, варьируются от штата к штату, но обычно ограничивают такое лечение и / или принудительное удержание в медицинском учреждении ситуациями, в которых пациент представляет опасность для себя или других, или если они не в состоянии удовлетворить свои основные потребности. . Эти удержания также ограничивают время, разрешенное для удержания.Обычно оценка необходимости принудительного удержания или расширенного лечения предназначена для специалистов в области психического здоровья или врачей, но иногда может распространяться и на других специалистов, таких как сотрудники полиции. Обратите внимание, что во многих штатах любой взрослый может официально инициировать процесс, запросив оценку, которую должен провести один из этих специалистов. Пожалуйста, ознакомьтесь с законами и политикой соответствующего штата в отношении этих типов пациентов.
Хоспис и конец жизни
Другая заметная группа пациентов, которые отказываются от лечения, включает пациентов в хосписе или с расширенными директивами, такими как запрет на реанимацию (DNR) или запрет на интубацию (DNI).Исследования показывают, что по крайней мере 42% взрослых старше 60 лет должны были принимать решения о лечении в последние дни жизни, но у 70% этих взрослых было обнаружено нарушение дееспособности [8]. Кроме того, дальнейшие исследования показали, что, когда клиницистов и родственников пациента просят определить дееспособность пациента, между двумя оценками наблюдается лишь умеренное согласие. [9] В подобных ситуациях пациенты могли составить планы с медицинскими и / или юридическими специалистами, чтобы определить свои предпочтения на случай, если они не смогут сообщить о своих предпочтениях в будущем.Эти решения могли быть или не быть приняты в ходе обсуждения с их семьей и с их участием.
В идеале, пациенты с этими расширенными директивами не должны испытывать затруднений при выполнении своих предпочтительных медицинских решений; однако есть несколько ситуаций, когда это может представлять проблему. Иногда эти расширенные директивы недоступны, или поставщик услуг может не знать, есть ли у пациента директива, особенно если пациент не может передать информацию самостоятельно.В этих случаях разумно предоставить соответствующую медицинскую помощь, если есть сомнения в отношении медицинских указаний пациента. Другая потенциальная проблема — это когда члены семьи пациента с расширенным указанием не знают о желаниях пациента или, возможно, не согласны с ними, и могут попытаться вмешаться в принятие медицинских решений. Все поставщики медицинских услуг должны уделять особое внимание пациенту и его пожеланиям, и при принятии медицинских решений в этих сценариях следует руководствоваться легкодоступной информацией.В случае пожилого пациента с ограниченными возможностями медицинские работники должны в первую очередь передать принятие медицинских решений любому лицу, законно назначенному лицом, принимающим медицинские решения, например, медицинской доверенности. [4]
Если у пациента нет такого юридически назначенного лица, медицинские работники должны определить, имеется ли в наличии завещание или другое документально оформленное медицинское распоряжение. Если не существует директивы или медицинской доверенности, и пациент не может сообщить свою директиву, обращение к членам семьи является уместным и ожидаемым для принятия решения.В идеале предпочтительнее совместное принятие решений членами семьи и группой медицинского работника, поскольку это может предотвратить конфликт между медицинской командой и членами семьи пациента. Это совместное принятие решения должно быть сосредоточено на том, что пациент хотел бы сделать для него в данной конкретной ситуации. Имейте в виду, что пациент с любым расширенным указанием, даже человек, зарегистрированный в хосписе, всегда оставляет за собой право изменить свое мнение и согласиться на дальнейшее лечение.
Несовершеннолетние
Хотя важно, чтобы педиатрические и подростковые пациенты участвовали в процессе принятия ими решений в области здравоохранения, пациенты в возрасте до восемнадцати лет в США не имеют законного права принимать медицинские решения за себя и требуют согласия родителей для медицинское обслуживание, за исключением трех основных исключений.[10] Во-первых, если несовершеннолетний эмансипирован на законных основаниях, он имеет полное право принимать медицинские решения в любых ситуациях. [10] Во-вторых, все штаты признают право несовершеннолетнего без согласия родителей обращаться за медицинской помощью, касающейся тестирования или лечения инфекций, передаваемых половым путем, предотвращения беременности с помощью противозачаточных средств и ухода за беременными / беременными [10].
Существует также зрелая второстепенная доктрина, которая гласит, что несовершеннолетние, обладающие интеллектом и зрелостью для принятия самостоятельных медицинских решений, могут считаться юридически ответственными за принятие своих медицинских решений.[10] Однако важно отметить, что взрослые второстепенные ситуации редко используются в области медицины; Вместо этого они широко используются в юридическом сообществе и могут широко варьироваться от штата к штату. В отношении несовершеннолетних пациентов, как правило, родители и / или опекуны пациента принимают все необходимые медицинские решения и могут отказаться от лечения. Важно отметить, что если педиатрическому пациенту требуется экстренная помощь, а родитель либо отсутствует, либо отказывается, ожидается, что поставщики медицинских услуг предоставят экстренную помощь независимо от отказа и будут защищены законом в этой ситуации.[10] Кроме того, если есть какие-либо подозрения в жестоком обращении с детьми, во время медицинского осмотра, предполагающего потенциальный отказ в помощи, медицинские работники должны сообщить о своих подозрениях в соответствующие государственные органы для расследования.
Клиническая значимость
Клиническое определение дееспособности иногда может быть проблематичным. Многие клиницисты и другие медицинские работники предпочитают использовать целенаправленный исторический подход, обращаясь к компонентам способностей с помощью открытых вопросов.Ниже перечислены некоторые примеры вопросов для каждого из компонентов.
Понимание
Не могли бы вы рассказать мне, что вы знаете о том, что происходит прямо сейчас?
Как вы думаете, что вызывает у вас симптомы?
У вас есть вопросы по тому, что мы обсуждали?
Выражение выбора
После обсуждения вариантов, какой вариант лучше всего подходит для вас?
Есть вещи, которые вы бы не хотели делать с медицинской точки зрения?
Есть ли кто-нибудь, с кем вы хотели бы обсудить ваши варианты?
Оценка
Считаете ли вы, что у вас [X] заболевание? Почему или почему нет?
Как вы думаете, [Y] лечение принесет пользу вашему состоянию? Как?
Считаете ли вы, что [Y] лечение сопряжено с риском? Как?
Рассуждения
Если вы не возражаете, я спрашиваю, почему вы предпочли бы свой выбор?
Как ваше состояние повлияет на вашу повседневную жизнь?
Что произойдет, если вам не окажут помощь?
Кроме того, существует несколько проверенных инструментов, помогающих стандартизировать возможности принятия решений, которые обычно используются в исследовательских целях, но могут принести некоторую пользу поставщикам услуг в клинических сценариях.Самый известный инструмент называется MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment — приватизированный инструмент, который можно приобрести у издателя. Этот инструмент содержит набор вопросов для проведения собеседования и показал свою эффективность. [11] Кроме того, доступны общедоступные инструменты, такие как Оценка способности принимать повседневные решения, которая представляет собой систему, основанную на баллах, которая позволяет поставщикам услуг проводить оценку конкретных решений. Имейте в виду, что независимо от того, какие вопросы или инструменты используются, каждая ситуация уникальна и не обязательно поддается алгоритмическому подходу.
Если у пациента обнаружена недостаточная дееспособность, следующие шаги в лечении зависят от индивидуальной ситуации. Например, к пациенту, находящемуся в состоянии интоксикации и ожидаемому, что он выздоровеет от приема пищи относительно быстро, нужен другой подход, чем к пожилому пациенту с болезнью Альцгеймера, от которого не ожидается значительного улучшения своего когнитивного статуса или способностей. При приближении к больному пациенту учитывайте серьезность и серьезность обстоятельств, а также ожидаемую продолжительность нарушения.[13]
Срочность решения всегда должна быть на первом месте. Если решение является экстренным и ставит под угрозу безопасность пациента, то принятие решения обычно ложится на ответственного медицинского работника. За исключением экстренных состояний, следует предпринять усилия для поиска указаний пациента или доверенного лица, которое может принимать медицинские решения за них. [13] Во время выполнения этой задачи необходимо выявить и лечить любые потенциально обратимые причины состояния пациента.[13] Это включает в себя попытку перенаправить пациента, если нарушение его дееспособности не является серьезным, или переоценку пациента в более позднее время, если ожидается, что его неспособность разрешится относительно быстро. Это может происходить при таких болезненных процессах, как делирий, когда спутанность сознания и общая дееспособность пациента могут усиливаться и уменьшаться в зависимости от времени суток, места пребывания или других подобных обстоятельств.
Если в редких случаях нет доверенности или расширенной директивы, обычно медицинские работники и / или назначенный в учреждении комитет по этике будут принимать решения за пациента в краткосрочной перспективе.Если пациенту требуется долгосрочная помощь в принятии решения, официальная опека может быть назначена судом.
Вмешательства групп медсестер, смежных медицинских и межпрофессиональных групп
В любом сценарии здравоохранения основная ответственность медицинских работников заключается в том, чтобы обеспечить пациенту наилучшее лечение. Отказ от ухода не означает прекращения этой ответственности. Поставщикам медицинских услуг по-прежнему необходимо отстаивать решения и благополучие своих пациентов, даже если эти пациенты отказались от лечения.
Если у пациента было установлено, что он дееспособен, и он отказался от лечения, медицинские работники все равно играют важную роль. Помимо оценки возможностей, медицинский работник также обязан поделиться своими знаниями, опытом и советами относительно принимаемого медицинского решения. Цель этих усилий может состоять не в том, чтобы изменить мнение пациента или заставить его согласиться на лечение, а в том, чтобы убедиться, что пациент принимает осознанное решение, знает свои варианты и решает их проблемы.Иногда заполнение пробелов в знаниях или заверение пациента в рисках процедуры может положительно повлиять на решения пациента и способствовать лучшему уходу за пациентом.
В этом духе важно не рассматривать пациента, отказывающегося от помощи, как противника. Хотя они могут восприниматься как не желающие сотрудничать, эти пациенты обычно принимают эти решения в незнакомой, стрессовой среде, и иногда лучший уход, который медицинский работник может предоставить в таких ситуациях, — это позволить пациенту сохранить свою автономию.
Эти стратегии, наряду с готовностью обсуждать принятие медицинских решений с пациентами, необходимы и применимы для всех членов на любом уровне подготовки медицинской бригады. С первого же контакта с пациентом в системе здравоохранения, будь то техник неотложной медицинской помощи на месте, медсестра в отделении неотложной помощи или врач в клинике, пациент должен принимать решения относительно своего лечения. Поставщики медицинских услуг в разных областях должны общаться друг с другом относительно возможностей пациента, их предпочтений или указаний, а также любых доверенных лиц, принимающих решения, для обеспечения надлежащего и эффективного ухода.Такое общение может иметь решающее значение для лечения пациента и иметь огромное значение для его физического и эмоционального благополучия.
Врач и пациент должны искать точки соприкосновения
Malays Fam Physician. 2007; 2 (3): 110–113.
Опубликовано в Интернете 31 декабря 2007 г.
1 и 2SF Tong
1. MMed (FamMed UKM), преподаватель кафедры семейной медицины, Universiti Kebangsaan Malaysia
Chen Robert
47 2. CCFP (Канада), доцент, Школа медицины и медицинских наук, Университет Монаша, Малайзия1. MMed (FamMed UKM), преподаватель кафедры семейной медицины, Universiti Kebangsaan Malaysia
2. CCFP ( Канада), доцент факультета медицины и медицинских наук Малайзийского университета Монаш
Автор, ответственный за переписку. Тонг Сенг Фах, преподаватель кафедры семейной медицины медицинского факультета Университета Кебангсаан Малайзия, Джалан Яакоб Латиф, Черас, 56000 Куала-Лумпур, Малайзия.Тел: 603-91733333 доб. 2831, факс: 603-91738153, электронная почта: ym.mku.mkuh.liam@fst или moc.xymaerts@89hafst Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Реферат
Отказ от лечения — обычное явление в клинической практике. Процесс принятия решения об отказе от лечения часто бывает сложным. Мы обязаны попытаться понять этот процесс принятия решения и основные причины отказа от лечения. Многие из этих причин часто бывают рациональными в контексте принятия решения.Пациенты могут принимать лучшее решение для себя, даже если эти решения не обязательно самые лучшие в нашем понимании. Мы должны постоянно обсуждать наши варианты лечения и оценивать их способность принимать решения для достижения общих целей. Эти цели должны сбалансировать наши лучшие стратегии лечения и интересы пациентов. В этой статье обсуждаются причины отказа от лечения и способы достижения общей цели с нашими пациентами.
Ключевые слова: Против врачебной консультации, принятие решения
Введение
Решение пациента выписаться «на свой страх и риск» (AOR) — частое событие, с которым медицинские работники сталкиваются в своей практике.AOR, неофициальный термин, используемый в Малайзии, официально цитируется в мировой литературе как «противоречащий медицинским советам». Заболеваемость варьируется в зависимости от центра и клинической практики. Это чаще встречается среди болезней, которые являются более серьезными, неизлечимыми или неясными для лечения. Этот показатель колеблется от 6,4% среди пациентов больницы общего профиля до 13% среди ВИЧ-инфицированных.1,2 Были значительно более высокие показатели повторной госпитализации и более длительное пребывание в больнице при любой повторной госпитализации.1,3 Местные данные об отказе от лечения скудны.Мы можем найти только одно проспективное обследование выписок из больницы Тайпин, показывающее, что частота выписки составляет 2,1% .4 Важно, чтобы практикующий врач был хорошо вооружен соответствующими навыками, когда мы сталкиваемся с такими контактами.
ИЛЛЮСТРАЦИЯ СЛУЧАЯ
Г-н ПОЧЕМУ, 61-летний джентльмен обратился в августе 2004 г. с жалобами на одышку при физической нагрузке и ортопноэ в течение одной недели. По всей видимости, за последние тридцать лет он снизил толерантность к усилиям. Два года назад ему сказали сделать «разрез» в сердце, когда он обратился в кардиологический центр.Ему предложили вмешательство, но он отказался. Он оставался здоровым и мог работать до недавнего времени, когда его симптомы повлияли на его повседневную деятельность. Мочегонное средство, которое он принимал, в некоторой степени улучшило его одышку. Кардиомегалия и пансистолический шум 3 степени в области аорты. Клинически у него была сердечная недостаточность, и он был госпитализирован для полного кардиологического обследования. Его эхокардиография подтвердила увеличенное сердце и наличие синуса разрыва вальсальвы, что привело к шунту слева направо от корня аорты до правого желудочка.Функциональная митральная и трикуспидальная регургитация. Фракция выброса составила всего 34%. Был поставлен окончательный диагноз: разрыв пазухи вальсальвы с застойной сердечной недостаточностью IV функционального класса по NYHA. Ему посоветовали сделать операцию, но он отказался от хирургического вмешательства и настаивал на консервативном лечении. Его состояние улучшилось и стабилизировалось до II функционального класса после пятидневного пребывания в палате. Поскольку он не был заинтересован в проведении хирургического вмешательства, его впоследствии направили обратно в клинику первичной медико-санитарной помощи для консервативного лечения и последующего наблюдения.
В ходе последующих наблюдений в нашей клинике первичной медико-санитарной помощи нам удалось выяснить его понимание и опасения по поводу предлагаемой кардиохирургии. Ему сказали о необходимости пройти двухэтапную процедуру для исправления сердечного поражения общей стоимостью 65 000 ринггитов. Он ожидал, что ему предстоит пройти кардиологическую реабилитацию, которая может занять еще месяц или даже больше. Неудивительно, что хороший исход операции ему не гарантировали. Поскольку он был единственным кормильцем в семье с пятью детьми, он уже с трудом сводил концы с концами.Ежедневно ему платили только за работу механиком. Любое отсутствие на работе означало отсутствие дохода в течение дня. Он не мог представить, что сможет обеспечить достаточно для своей семьи во время пребывания в больнице, не говоря уже о необходимости оплачивать больничные счета. Более того, у него было это поражение сердца в течение последних 30 лет, и он довольно хорошо с ним справлялся. У него было твердое убеждение, что он сможет продолжать консервативное лечение (лечение) в течение следующих двух лет, и к тому времени его старший сын закончит школу и, следовательно, сможет поддерживать семью.Он рассмотрел все альтернативы и решил, что лучше для себя и своей семьи. При последующих наблюдениях в клинике он оставался стабильным и мог продолжать работать.
ОБСУЖДЕНИЕ
Отказ от лечения — обычное явление в клинической практике. Управлять им было сложной ситуацией, когда он не «слушал» наши советы и не придерживался нашего плана управления, который, как мы считали, был для него лучше всего. Мы должны были постоянно сдерживать наш гнев или разочарование, чтобы не поставить под угрозу наши отношения с ним.Должны ли мы продолжать убеждать его или даже принуждать придерживаться нашего плана управления? Что, если окажется, что наш лучший план управления причинит ему еще больший вред? Следует ли нам вернуться к автономии пациента и позволить ему решать, что лучше? Мы надеемся обсудить некоторые из этих этических вопросов ниже.
Наша роль как поставщиков медицинских услуг
Излишне говорить, что нам крайне неуместно увольнять пациентов, которые отказываются от лечения, без дальнейшей оценки основных проблем.5 Крайний медицинский патернализм (лечащие врачи принимают на себя роль единоличного решения производитель) или абсолютная автономия пациента (где пациенту предоставляется абсолютная власть в принятии решений) неуместны.Между этими двумя моделями должен существовать баланс, позволяющий вести переговоры и совместно принимать решения 6, особенно когда польза от лечения менее очевидна. Даже в развивающихся странах, где пациенты могут рассчитывать на более патерналистский вид медицинской помощи7, мы обязаны убедить их принять наш план лечения, учитывая наилучшие интересы пациентов.8 В случае отказа от лечения мы всегда должны попытаться оценить способность пациентов принять такое решение и выяснить причины отказа от лечения.9 Важно не столько их решение, сколько то, как оно принято.10,11 Только так мы можем быть уверены в лучшем понимании того, почему они ведут себя таким образом, а не в предположении, что они нам не доверяют. Нам также необходимо обеспечить предоставление им правильной информации о том, что мы можем предложить, на языке, достаточно простом для их понимания. Мы должны перепроверить то, что они поняли, поскольку они часто неверно истолковывают сказанное в сложных ситуациях принятия решений.Если мы не пройдем через эти процессы, мы не сможем утверждать, что проявили самостоятельность пациентов в принятии решений, потому что предварительным условием для этого является то, что они должны быть хорошо информированы о преимуществах и вреде вариантов лечения.8 Короче говоря, мы должны вообще Times действует в наилучших интересах пациента в максимально возможной степени и держит наши двери открытыми для наших пациентов, если они хотят вернуться к нам для дальнейшего лечения.
Возможность принимать решение
Иногда мы быстро считаем пациентов неразумными, когда они действуют вопреки нашему плану лечения.Мы не должны делать это предположение, если мы не оценили, как они пришли к этому решению и их способность принимать правильные решения. Предположение, что они либо компетентны, либо некомпетентны в принятии решений, не принесет им справедливости. Если мы предполагаем, что они компетентны, мы рискуем оказаться некомпетентными и уменьшаем нашу роль в обществе в обеспечении их защиты.9 Мы обязаны защищать наших пациентов от потенциального вреда, причиненного их отказом от нашего лечения.С другой стороны, если мы предполагаем, что они некомпетентны, мы действуем вопреки интересам пациентов, которые могут быть компетентны в принятии решений.9 Один из способов узнать, достаточно ли они компетентны в принятии решений, — это общение с ними и оценка их процесса принятия решений. Нам необходимо выяснить, полностью ли они осознают преимущества и недостатки нашего плана лечения и насколько эти факты применимы к их ситуации. Могут ли они логически обосновать свое решение, принимая во внимание свою социальную жизнь и культурные убеждения? Могут ли они выразить свой выбор и рассмотреть плюсы и минусы других альтернатив? Если пациенты способны продемонстрировать хороший, логичный и рациональный процесс принятия решений, есть веская причина серьезно относиться к мнению пациентов и пересматривать наши стратегии лечения, чтобы сбалансировать потребности пациентов с нашими целями лечения.И наоборот, если процесс принятия решения нелогичен, мы обязаны оценить связанный с этим риск, если пожелания пациентов будут соблюдены. Мы можем уступить, если риск для здоровья минимален. Однако, если потенциальный вред существенен, нам нужно найти другие способы убедить пациентов следовать нашим рекомендациям по лечению. Это может включать предоставление пациентам времени для усвоения информации, консультирования или даже получения помощи от кого-то, кому пациенты доверяют больше всего.9 Это непростые задачи, если у нас нет подлинного интереса действовать на благо нашего пациента.
Причины отклонения от рекомендаций врача
Люди обычно не идут против рекомендаций врача, если они сделаны из добрых намерений. Когда пациенты рискуют пойти против совета врача, это сигнализирует о некоторых основных проблемах12, если только пациенты не обладают достаточной способностью принимать решения. Мы должны взглянуть на эти проблемы с разных точек зрения; факторы, связанные с пациентами или семьей, факторы, связанные с врачом, а также социальные и организационные вопросы.
Факторы пациента или семьи
Помимо некомпетентности пациентов в принятии решений, основной проблемой может быть плохое понимание или непонимание.Когда пациенты находятся в стрессовой ситуации, полученная информация может существенно отличаться от первоначального значения. Частично это могло быть из-за отрицания действительно плохой ситуации, плохой регистрации плохих новостей или даже путаницы из-за нескольких источников информации. Эта искаженная информация в их сознании может привести к принятию неразумных решений.12 С социальной, культурной и религиозной точек зрения пациенты могут иметь очень разные ценности в отношении того, что лучше для них самих.13 У них могут быть разные цели и задачи.Некоторые предпочитают хорошее качество жизни, а не долголетие в паллиативной помощи. Некоторые делают упор на благополучие других членов семьи, а не на собственное здоровье, поскольку они имеют сильное чувство ответственности перед семьей. Некоторые отдают предпочтение мнению своих родителей, поскольку непослушание родителей является табу. Некоторые верят в судьбу и что все происходящее — по воле бога. При различиях в жизненных приоритетах решение, безусловно, будет другим, если мы не будем разделять общую цель.Еще одной причиной может быть страх перед терапией. Это особенно верно, если пациенты сами пережили подобные неприятные переживания14. Например, болезненный опыт бронхоскопии может удержать пациента от повторения той же процедуры. Прежде всего, мы должны помнить о возможности вторичной выгоды для пациентов.12 Некоторые пациенты могут отказаться от дальнейшей реабилитации, чтобы остаться больными и получить дополнительную компенсацию от определенных агентств.
Факторы, связанные с врачом
Иногда нам неудобно играть пассивную роль в ведении пациентов, поэтому мы рассматриваем это как медицинскую неудачу.12 Мы сталкиваемся с дилеммой выбора наилучшего плана лечения, когда наше лечение приносит лишь незначительную пользу. Это происходит, когда мы сталкиваемся с неопределенностью в прогнозе. Это может побудить нас действовать вопреки желанию пациентов. Мы не должны рассматривать «отсутствие активного вмешательства» как медицинскую неудачу, а скорее принимать во внимание общую пользу для пациентов. Пациентам может потребоваться выжидательная тактика или постоянная поддержка. Следовательно, баланс между психологическими потребностями и социальным и физическим здоровьем имеет первостепенное значение.Нам легко недооценить качество их жизни. Мы можем думать, что им хуже без лечения, но для них продолжение лечения без лечения может быть лучшим выбором. Мы должны держаться подальше от соблазна решить, что для них лучше; лучше обсудить с ними, что было бы лучше всего. Это может свести к минимуму вероятность того, что пациенты пойдут против нашего совета. Как и в случае с нашим пациентом, операция может быть не лучшим вариантом для него, хотя традиционно мы думаем, что разрыв вальсальвы пазухи необходимо восстанавливать хирургическим путем, и все же мы не уверены в прогнозе у пациента с неэффективностью IV класса по NYHA.
Когда врачи перегружены работой, находятся в стрессе и разочарованы, они с меньшей вероятностью будут тратить время на обсуждение и предоставление оптимальной информации14. Пациенты — непрофессионалы, которым нужно время, чтобы переварить объем медицинской информации. Также существует вероятность того, что у нас, врачей, может не быть достаточной мотивации, чтобы проводить время с пациентами, и мы не заинтересованы в получении дополнительной информации о психосоциальных проблемах пациентов.12 Отсутствие знаний о других вариантах лечения также может быть одной из причин, по которым пациенты отказываются от нашего плана лечения.Они могут знать другие альтернативные стратегии, которые, по их мнению, лучше. Если мы хорошо осведомлены об этих альтернативах, мы сможем лучше обсудить с ними преимущества и недостатки каждой стратегии. Очевидно, это повысит их доверие к нам и повысит их шансы принять наши рекомендации по лечению. Что еще более важно, отношения между врачом и пациентом являются основным фактором, влияющим на большинство случаев отказа от лечения15. Хорошие отношения между врачом и пациентом позволяют развиваться доверительным отношениям.Большинство пациентов рационально согласятся с врачебными стратегиями лечения, если будет налажено лучшее общение и пациенты будут полностью информированы их врачами.16
Социальные и экономические факторы
Для многих пациентов здоровье является лишь одним из многих приоритетов в их жизни. С ростом затрат на здравоохранение бюджет, который они могут выделить на свое здравоохранение, может быть ограничен. Их акцент в значительной степени зависит от их собственных ценностей и психосоциальных проблем. Если расходы на здравоохранение можно будет сделать более доступными, а финансовая помощь — более доступной для пациентов, они могут принять наш совет.Пациенты часто чувствовали разочарование, когда обращались за социальной помощью.17 Г-на ПОЧЕМУ направили в отдел социального обеспечения за финансовой помощью, но из-за его предыдущего негативного опыта он отказал в этом направлении. По-видимому, его очень долго расспрашивали о его общественной жизни, ему приходилось много раз посещать отдел социального обеспечения, но ему не удалось получить какую-либо финансовую помощь.
Достижение общих целей с нашими пациентами
Мы пытаемся оценить, какой вариант будет лучшим для наших пациентов.Что мы могли бы делать больше всего, так это просто угадывать лучший вариант. Наши предложения действительно исходят из нашей точки зрения как лечащего врача. Часто это лучшие варианты с точки зрения наших пациентов. Однако возможны ситуации, когда то, что мы предлагаем, противоречит пожеланиям пациентов. Пациенты часто не раскрывают своих желаний, если собираются отличаться от своих врачей. Только благодаря тактичному и ориентированному на пациента подходу мы сможем выявить идеи, опасения и ожидания пациентов.В сочетании с хорошими коммуникативными навыками, обменом информацией, правдивостью и искренними добрыми намерениями на благо пациентов мы можем достичь общих целей. Эти общие цели могут быть не самыми лучшими в нашем понимании, но могут быть лучшими для наших пациентов. Этот процесс требует времени и иногда требует нашего терпения, но он того стоит, чтобы избежать несправедливости по отношению к нашим пациентам.
Трудно комментировать, что именно произошло между г-ном ПОЧЕМУ и его лечащими врачами. После долгих дискуссий по этому поводу мы можем с уверенностью заключить, что его основной причиной отказа от лечения были финансовые трудности и его нежелание получать финансовую помощь.По его мнению, получение финансовой помощи требует слишком много процедур и слишком много времени. Из-за неуверенности в прогнозе и исходе лечения он решил продолжить прием лекарств вместо хирургического вмешательства. Он был рациональным в своем решении и четко осознавал свою проблему, о чем свидетельствует тот факт, что он соблюдал свои последующие встречи и проявлял большую озабоченность своими проблемами.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пациенты, которые идут против медицинских рекомендаций, не должны рассматриваться как пациенты, отказывающиеся сотрудничать.Поставщики медицинских услуг должны стремиться понять основные проблемы, приводящие к отказу от лечения. Причины включают проблемы с принятием решения (неспособность принять рациональное решение) и реальные причины для принятия медицинской консультации. Многих конфликтов можно избежать, если изучить эти основные факторы. Согласованная попытка поиска точек соприкосновения с большей вероятностью приведет к приемлемому компромиссу между врачом и пациентом.
Лекарства от ожирения незначительно снижают вес, но имеют специфические побочные эффекты
Rucker D, Padwal R, Li SK, et al .Долгосрочная фармакотерапия ожирения и избыточной массы тела: обновленный метаанализ. BMJ . 2007; 335 (7631): 1194-9
Это метаанализ 30 рандомизированных контролируемых исследований одобренных препаратов против ожирения, используемых у взрослых в течение одного года или дольше. По сравнению с плацебо орлистат снизил вес на 2,9 кг (95% ДИ 2,5–3,2 кг), сибутрамин на 4,2 кг (95% ДИ 3,6–4,7 кг) и римонабант на 4,7 кг (95% ДИ 4,1–5,3 кг). Около 30-40% пациентов были потеряны для последующего наблюдения. Заметными побочными эффектами являются: желудочно-кишечные симптомы (орлистат), снижение уровня холестерина ЛПВП (орлистат, сибутрамин), усиление расстройств настроения (римонабант).
Список литературы
2. Коннелли Дж. Э., ДаллМура С. Этические проблемы в медицинском офисе. ДЖАМА. 1988. 260 ((6)): 812–5. [PubMed] [Google Scholar] 3. Вилке Г.М., Сардар В., Фишер Р. и др. Наблюдение за пожилыми пациентами, которые отказываются от транспорта после обращения в службу 9-1-1. Prehosp Emerg Care. 2002; 6 ((4)): 391–5. [PubMed] [Google Scholar] 4. Каутаман М, Раманатан М, Даниэль Т.А. и другие. Выделения на свой страх и риск (AOR): действительно проблема качества. Медицинская клиника Ипоха. 1995; 2 ((1)): 13. [Google Scholar] 5. Quill TE, Cassel CK.Запрещение отказываться от наркотиков: главная обязанность врачей. Ann Intern Med. 1995; 122 ((5)): 368–74. [PubMed] [Google Scholar] 6. Lim Ls. Медицинский патернализм лучше всего служит пациенту. Singapore Med J. 2002; 43 ((3)): 143–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Qidwai W. Пациентская автономия: размышления из развивающейся страны. Я семейный врач. 2005; 71 ((7)): 1261. [PubMed] [Google Scholar] 8. Барилан Ю.М., Вайнтрауб М. Убеждение как уважение к личности: альтернативный взгляд на автономию и пределы дискурса. J Med Philos.2001. 26 ((1)): 13–33. [PubMed] [Google Scholar] 9. Hurst SA. Когда пациенты отказываются от оценки способности принимать решения: как должны реагировать врачи? Arch Intern Med. 2004. 164 ((16)): 1757–60. [PubMed] [Google Scholar] 10. Тунзи М. Может ли решать пациент? Оценка возможностей пациентов на практике. Я семейный врач. 2001. 64 ((2)): 299–306. [PubMed] [Google Scholar] 11. Capozzi JD, Rhodes R. Оценка способности пациента отказаться от лечения. J Bone Joint Surg Am. 2002; 84-А ((4)): 691–3. [PubMed] [Google Scholar] 12.Гулд С.Д., Уильямс Б., Арнольд Р.М. Конфликты относительно решений об ограничении лечения. дифференциальный диагноз. ДЖАМА. 2000. 283 ((7)): 909–14. [PubMed] [Google Scholar] 13. van Kleffens T, van Leeuwen E. Оценка врачей решений пациентов об отказе от онкологического лечения. J Med Ethics. 2005. 31 ((3)): 131–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Грин MJ. Что (и если что) не так с переутомлением по месту жительства? Ann Intern Med. 1995; 123 ((7)): 512–7. [PubMed] [Google Scholar] 15. Аппельбаум PS, Roth LH.Пациенты, отказывающиеся от лечения в лечебных учреждениях. ДЖАМА. 1983; 250 ((10)): 1296–301. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ганби П. Что хотят пациенты: полные факты, пожалуйста. ДЖАМА. 1982, 248 ((18)): 2210–1. [PubMed] [Google Scholar] 17. Ли Х. Препятствия и неудовлетворенные потребности в вспомогательных услугах: опыт лиц азиатского происхождения, обеспечивающих уход. J Cross Cult Gerontol. 2004. 19 ((3)): 241–60. [PubMed] [Google Scholar]Отказ от лечения — StatPearls
Определение / Введение
Право пациента на отказ от лечения основано на одном из основных этических принципов медицины — автономии.Этот принцип гласит, что каждый человек имеет право принимать информированные решения в отношении своего здравоохранения и что медицинские работники не должны навязывать свои собственные убеждения или решения своим пациентам. [1] Автономия не существует одна; Есть и другие медицинские принципы, которые помогают направлять лечение. Доброжелательность требует, чтобы действия, предпринимаемые медицинскими работниками, были на пользу пациенту. [1] Непричинение вреда — это принцип, который воплощает принцип «не навреди», требующий от поставщиков медицинских услуг принимать меры для обеспечения того, чтобы их действия не причиняли вреда их пациентам и обществу в целом.[1] Справедливость требует, чтобы преимущества и риски, связанные со здоровьем, распределялись среди населения поровну без предвзятости. [1] Каждый принцип играет определенную роль при преодолении трудных ситуаций, когда пациенты или члены их семей могут отказываться от медицинской помощи.
Принимая во внимание эти принципы, первым шагом в любой ситуации, связанной с отказом от лечения, является определение способности пациента отказаться. Способность определяется как способность человека обрабатывать информацию и принимать осознанное решение о своем уходе в соответствии с его убеждениями, ценностями и предпочтениями.[2] Дееспособность является решающим фактором, который следует учитывать, когда пациент отказывается от помощи, поскольку она используется, чтобы попытаться отличить человека, чьи решения могут быть нарушены, и того, кто реализует свое право на автономию. Обратите внимание, что способность отличается от аналогичного понятия, называемого компетенцией. Способность — это определение, которое медицинское сообщество использует для оказания помощи в ситуациях и выборе медицинского обслуживания, тогда как компетенция — это юридическая оценка способности пациента принимать медицинские решения, которые могут быть приняты только судебной системой.[3] Компетенция применяется не только к принятию медицинских решений, включая способность заключить договор или подготовить завещание, и, как правило, человеку необходимо доказать свою некомпетентность с помощью четких и убедительных доказательств. [3]
Мощность включает четыре принятых компонента оценки. Во-первых, пациенту необходимо выразить понимание своей медицинской ситуации, решения, которое он принимает, и любых рисков или преимуществ, связанных с этим решением. Пациент также должен сделать четкий и последовательный выбор, не меняя при этом частого решения.Третий компонент способности — это оценка, определяемая как способность пациента применить понимание своей медицинской ситуации к своей собственной жизни. Если пациент может объяснить ситуацию, но не понимает, как это применимо к его ситуации, ему не хватает признательности. Это может принять форму способности описать, что такое сердечный приступ, но неспособности понять, что он есть, несмотря на представленные доказательства. Последний аспект дееспособности — это рассуждение, то есть способность пациента сделать вывод о последствиях своего решения и дать объяснение, почему он предпочел бы отказаться от лечения.[4]
Проблемы, вызывающие озабоченность
Многие проблемы или особые обстоятельства могут возникнуть при определении способности пациента отказаться от лечения, и существует несколько особых групп пациентов с уникальными правилами и исключениями.
Пациенты в состоянии алкогольного опьянения
Пациенты, находящиеся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, могут не иметь возможности принимать собственные медицинские решения. Это может варьироваться в зависимости от степени интоксикации, и если есть неуверенность в отношении уровня интоксикации пациента, может быть проведена типичная оценка дееспособности.[5] В зависимости от штата существуют законы, разрешающие принудительную госпитализацию пациентов в состоянии алкогольного опьянения с риском членовредительства, чтобы уравновесить благотворительность и непричинение вреда в условиях, когда автономия была поставлена под угрозу. Законы различаются в зависимости от штата, но, как правило, разрешают временную принудительную госпитализацию и лечение до тех пор, пока пациент не перестанет быть в состоянии алкогольного опьянения и не исчезнут любые медицинские заболевания, влияющие на дееспособность. [6]
Психиатрические пациенты
Еще одна уникальная группа пациентов, которую следует учитывать, — это психиатрические пациенты.Состояние здоровья психиатрических пациентов часто не позволяет им отказаться от медицинской помощи. Однако некоторые исследования показали, что простой диагноз психического заболевания, такого как шизофрения, не мешает пациентам быть дееспособными [7]. Это подчеркивает важность всегда проводить полную оценку дееспособности каждого психиатрического пациента, независимо от процесса его болезни. Подход к психиатрическому пациенту, отказывающемуся от медицинской помощи, относительно прост; однако фактическая оценка состояния пациента может оказаться сложной задачей.Если болезнь пациента влияет на его способность отказываться от лечения и считается, что он представляет опасность для себя или других, ожидается, что поставщик медицинских услуг будет лечить пациента независимо от его отказа. Законы, касающиеся этих ситуаций, варьируются от штата к штату, но обычно ограничивают такое лечение и / или принудительное удержание в медицинском учреждении ситуациями, в которых пациент представляет опасность для себя или других, или если они не в состоянии удовлетворить свои основные потребности. . Эти удержания также ограничивают время, разрешенное для удержания.Обычно оценка необходимости принудительного удержания или расширенного лечения предназначена для специалистов в области психического здоровья или врачей, но иногда может распространяться и на других специалистов, таких как сотрудники полиции. Обратите внимание, что во многих штатах любой взрослый может официально инициировать процесс, запросив оценку, которую должен провести один из этих специалистов. Пожалуйста, ознакомьтесь с законами и политикой соответствующего штата в отношении этих типов пациентов.
Хоспис и конец жизни
Другая заметная группа пациентов, отказывающихся от лечения, включает пациентов в хосписе или с расширенными директивами, такими как запрет на реанимацию (DNR) или запрет на интубацию (DNI).Исследования показывают, что по крайней мере 42% взрослых старше 60 лет должны были принимать решения о лечении в последние дни жизни, но у 70% этих взрослых было обнаружено нарушение дееспособности [8]. Кроме того, дальнейшие исследования показали, что, когда клиницистов и родственников пациента просят определить дееспособность пациента, между двумя оценками наблюдается лишь умеренное согласие. [9] В подобных ситуациях пациенты могли составить планы с медицинскими и / или юридическими специалистами, чтобы определить свои предпочтения на случай, если они не смогут сообщить о своих предпочтениях в будущем.Эти решения могли быть или не быть приняты в ходе обсуждения с их семьей и с их участием.
В идеале, пациенты с этими расширенными директивами не должны испытывать затруднений при выполнении своих предпочтительных медицинских решений; однако есть несколько ситуаций, когда это может представлять проблему. Иногда эти расширенные директивы недоступны, или поставщик услуг может не знать, есть ли у пациента директива, особенно если пациент не может передать информацию самостоятельно.В этих случаях разумно предоставить соответствующую медицинскую помощь, если есть сомнения в отношении медицинских указаний пациента. Другая потенциальная проблема — это когда члены семьи пациента с расширенным указанием не знают о желаниях пациента или, возможно, не согласны с ними, и могут попытаться вмешаться в принятие медицинских решений. Все поставщики медицинских услуг должны уделять особое внимание пациенту и его пожеланиям, и при принятии медицинских решений в этих сценариях следует руководствоваться легкодоступной информацией.В случае пожилого пациента с ограниченными возможностями медицинские работники должны в первую очередь передать принятие медицинских решений любому лицу, законно назначенному лицом, принимающим медицинские решения, например, медицинской доверенности. [4]
Если у пациента нет такого юридически назначенного лица, медицинские работники должны определить, имеется ли в наличии завещание или другое документально оформленное медицинское распоряжение. Если не существует директивы или медицинской доверенности, и пациент не может сообщить свою директиву, обращение к членам семьи является уместным и ожидаемым для принятия решения.В идеале предпочтительнее совместное принятие решений членами семьи и группой медицинского работника, поскольку это может предотвратить конфликт между медицинской командой и членами семьи пациента. Это совместное принятие решения должно быть сосредоточено на том, что пациент хотел бы сделать для него в данной конкретной ситуации. Имейте в виду, что пациент с любым расширенным указанием, даже человек, зарегистрированный в хосписе, всегда оставляет за собой право изменить свое мнение и согласиться на дальнейшее лечение.
Несовершеннолетние
Хотя важно, чтобы педиатрические и подростковые пациенты участвовали в процессе принятия ими решений в области здравоохранения, пациенты в возрасте до восемнадцати лет в Соединенных Штатах не имеют законного права принимать медицинские решения за себя и требуют согласия родителей для медицинское обслуживание, за исключением трех основных исключений.[10] Во-первых, если несовершеннолетний эмансипирован на законных основаниях, он имеет полное право принимать медицинские решения в любых ситуациях. [10] Во-вторых, все штаты признают право несовершеннолетнего без согласия родителей обращаться за медицинской помощью, касающейся тестирования или лечения инфекций, передаваемых половым путем, предотвращения беременности с помощью противозачаточных средств и ухода за беременными / беременными [10].
Существует также зрелая второстепенная доктрина, которая гласит, что несовершеннолетние, обладающие интеллектом и зрелостью для принятия самостоятельных медицинских решений, могут считаться юридически ответственными за принятие своих медицинских решений.[10] Однако важно отметить, что взрослые второстепенные ситуации редко используются в области медицины; Вместо этого они широко используются в юридическом сообществе и могут широко варьироваться от штата к штату. В отношении несовершеннолетних пациентов, как правило, родители и / или опекуны пациента принимают все необходимые медицинские решения и могут отказаться от лечения. Важно отметить, что если педиатрическому пациенту требуется экстренная помощь, а родитель либо отсутствует, либо отказывается, ожидается, что поставщики медицинских услуг предоставят экстренную помощь независимо от отказа и будут защищены законом в этой ситуации.[10] Кроме того, если есть какие-либо подозрения в жестоком обращении с детьми, во время медицинского осмотра, предполагающего потенциальный отказ в помощи, медицинские работники должны сообщить о своих подозрениях в соответствующие государственные органы для расследования.
Клиническая значимость
Клиническое определение потенциала иногда может быть проблематичным. Многие клиницисты и другие медицинские работники предпочитают использовать целенаправленный исторический подход, обращаясь к компонентам способностей с помощью открытых вопросов.Ниже перечислены некоторые примеры вопросов для каждого из компонентов.
Понимание
Не могли бы вы рассказать мне, что вы знаете о том, что происходит прямо сейчас?
Как вы думаете, что вызывает у вас симптомы?
У вас есть вопросы по тому, что мы обсуждали?
Выражение выбора
После обсуждения вариантов, какой вариант лучше всего подходит для вас?
Есть вещи, которые вы бы не хотели делать с медицинской точки зрения?
Есть ли кто-нибудь, с кем вы хотели бы обсудить ваши варианты?
Оценка
Считаете ли вы, что у вас [X] заболевание? Почему или почему нет?
Как вы думаете, [Y] лечение принесет пользу вашему состоянию? Как?
Считаете ли вы, что [Y] лечение сопряжено с риском? Как?
Рассуждения
Если вы не возражаете, я спрашиваю, почему вы предпочли бы свой выбор?
Как ваше состояние повлияет на вашу повседневную жизнь?
Что произойдет, если вам не окажут помощь?
Кроме того, существует несколько проверенных инструментов, помогающих стандартизировать возможности принятия решений, которые обычно используются в исследовательских целях, но могут принести некоторую пользу поставщикам услуг в клинических сценариях.Самый известный инструмент называется MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment — приватизированный инструмент, который можно приобрести у издателя. Этот инструмент содержит набор вопросов для проведения собеседования и показал свою эффективность. [11] Кроме того, доступны общедоступные инструменты, такие как Оценка способности принимать повседневные решения, которая представляет собой систему, основанную на баллах, которая позволяет поставщикам услуг проводить оценку конкретных решений. Имейте в виду, что независимо от того, какие вопросы или инструменты используются, каждая ситуация уникальна и не обязательно поддается алгоритмическому подходу.
Если у пациента обнаружена недостаточная дееспособность, следующие шаги в лечении зависят от индивидуальной ситуации. Например, к пациенту, находящемуся в состоянии интоксикации и ожидаемому, что он выздоровеет от приема пищи относительно быстро, нужен другой подход, чем к пожилому пациенту с болезнью Альцгеймера, от которого не ожидается значительного улучшения своего когнитивного статуса или способностей. При приближении к больному пациенту учитывайте серьезность и серьезность обстоятельств, а также ожидаемую продолжительность нарушения.[13]
Срочность решения всегда должна быть на первом месте. Если решение является экстренным и ставит под угрозу безопасность пациента, то принятие решения обычно ложится на ответственного медицинского работника. За исключением экстренных состояний, следует предпринять усилия для поиска указаний пациента или доверенного лица, которое может принимать медицинские решения за них. [13] Во время выполнения этой задачи необходимо выявить и лечить любые потенциально обратимые причины состояния пациента.[13] Это включает в себя попытку перенаправить пациента, если нарушение его дееспособности не является серьезным, или переоценку пациента в более позднее время, если ожидается, что его неспособность разрешится относительно быстро. Это может происходить при таких болезненных процессах, как делирий, когда спутанность сознания и общая дееспособность пациента могут усиливаться и уменьшаться в зависимости от времени суток, места пребывания или других подобных обстоятельств.
Если в редких случаях нет доверенности или расширенной директивы, обычно медицинские работники и / или назначенный в учреждении комитет по этике будут принимать решения за пациента в краткосрочной перспективе.Если пациенту требуется долгосрочная помощь в принятии решения, официальная опека может быть назначена судом.
Вмешательство группы медсестер, смежных медицинских и межпрофессиональных групп
В любом сценарии здравоохранения основная ответственность медицинских работников заключается в том, чтобы гарантировать пациенту получение наилучшего медицинского обслуживания. Отказ от ухода не означает прекращения этой ответственности. Поставщикам медицинских услуг по-прежнему необходимо отстаивать решения и благополучие своих пациентов, даже если эти пациенты отказались от лечения.
Если у пациента было установлено, что он дееспособен, и он отказался от лечения, медицинские работники все равно играют важную роль. Помимо оценки возможностей, медицинский работник также обязан поделиться своими знаниями, опытом и советами относительно принимаемого медицинского решения. Цель этих усилий может состоять не в том, чтобы изменить мнение пациента или заставить его согласиться на лечение, а в том, чтобы убедиться, что пациент принимает осознанное решение, знает свои варианты и решает их проблемы.Иногда заполнение пробелов в знаниях или заверение пациента в рисках процедуры может положительно повлиять на решения пациента и способствовать лучшему уходу за пациентом.
В этом духе важно не рассматривать пациента, отказывающегося от помощи, как противника. Хотя они могут восприниматься как не желающие сотрудничать, эти пациенты обычно принимают эти решения в незнакомой, стрессовой среде, и иногда лучший уход, который медицинский работник может предоставить в таких ситуациях, — это позволить пациенту сохранить свою автономию.
Эти стратегии, наряду с готовностью обсуждать принятие медицинских решений с пациентами, необходимы и применимы для всех членов на любом уровне подготовки медицинской бригады. С первого же контакта с пациентом в системе здравоохранения, будь то техник неотложной медицинской помощи на месте, медсестра в отделении неотложной помощи или врач в клинике, пациент должен принимать решения относительно своего лечения. Поставщики медицинских услуг в разных областях должны общаться друг с другом относительно возможностей пациента, их предпочтений или указаний, а также любых доверенных лиц, принимающих решения, для обеспечения надлежащего и эффективного ухода.Такое общение может иметь решающее значение для лечения пациента и иметь огромное значение для его физического и эмоционального благополучия.
Дополнительное образование / Контрольные вопросы
Ссылки
- 1.
- Тейлор Р.М. Этические принципы и концепции в медицине. Handb Clin Neurol. 2013; 118: 1-9. [PubMed: 24182363]
- 2.
- Leo RJ. Компетентность и способность принимать решения о лечении: учебник для врачей первичного звена.Помощник по первичной медицинской помощи J Clin Psychiatry. 1999 Октябрь; 1 (5): 131-141. [Бесплатная статья PMC: PMC181079] [PubMed: 15014674]
- 3.
- Бьюкенен А. Умственные способности, правовая дееспособность и согласие на лечение. J R Soc Med. 2004 сентябрь; 97 (9): 415-20. [Бесплатная статья PMC: PMC1079581] [PubMed: 15340019]
- 4.
- Аппельбаум PS, Гриссо Т. Оценка способности пациентов дать согласие на лечение. N Engl J Med. 22 декабря 1988 г .; 319 (25): 1635-8. [PubMed: 3200278]
- 5.
- Larkin GL, Marco CA, Abbott JT.Экстренное определение способности принимать решения: уравновешивание автономии и благотворительности в отделении неотложной помощи. Acad Emerg Med. 2001 Март; 8 (3): 282-4. [PubMed: 11229953]
- 6.
- Hall KT, Appelbaum PS. Истоки приверженности к злоупотреблению психоактивными веществами в Соединенных Штатах. J Am Acad Psychiatry Law. 2002; 30 (1): 33-45; обсуждение 46-8. [PubMed: 11931367]
- 7.
- Jeste DV, Depp CA, Palmer BW. Степень нарушения способности принимать решения у людей с шизофренией по сравнению с нормальными субъектами: обзор.Шизофр Бык. 2006 Янв; 32 (1): 121-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2632179] [PubMed: 16192413]
- 8.
- Сильвейра М.Дж., Ким С.И., Ланга К.М. Предварительные указания и результаты принятия суррогатного решения перед смертью. N Engl J Med. 01 апреля 2010; 362 (13): 1211-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2880881] [PubMed: 20357283]
- 9.
- Raymont V, Bingley W., Buchanan A, David AS, Hayward P, Wessely S, Hotopf M. Распространенность умственной отсталости у стационарных пациентов и связанные факторы риска : перекрестное исследование.Ланцет. 2004 16-22 октября; 364 (9443): 1421-7. [PubMed: 15488217]
- 10.
- КОМИТЕТ ПО БИОЭТИКЕ. Информированное согласие при принятии решений в педиатрической практике. Педиатрия. 2016 август; 138 (2) [PubMed: 27456514]
- 11.
- Гриссо Т., Аппельбаум П.С., Хилл-Фотухи К. MacCAT-T: клинический инструмент для оценки способности пациентов принимать решения о лечении. Psychiatr Serv. 1997 ноя; 48 (11): 1415-9. [PubMed: 9355168]
- 12.
- Лай Дж. М., Гилл Т. М., Куни Л. М., Брэдли Е. Х., Хокинс К. А., Карлавиш Дж. Х.Возможность повседневного принятия решений у пожилых людей с когнитивными нарушениями. Am J Гериатр Психиатрия. 2008 август; 16 (8): 693-6. [Бесплатная статья PMC: PMC2730037] [PubMed: 18669948]
- 13.
- Appelbaum PS. Клиническая практика. Оценка дееспособности пациентов дать согласие на лечение. N Engl J Med. 2007 г., 01 ноября; 357 (18): 1834-40. [PubMed: 17978292]
97-27. Медицинское обследование; факты не засекречены; отказ от рассмотрения приостанавливает выплату компенсации; вскрытие.
97-27. Медицинское обследование; факты не засекречены; отказ на рассмотрение приостанавливает компенсацию; вскрытие.СТАТЬЯ 1.
Закон о компенсации работникам.
Раздел
§97-27. Медицинское обследование; факты не засекречены; отказ на рассмотрение приостанавливает компенсацию; вскрытие.
(a) После травмы и до тех пор, пока работник требует компенсации, работник, если того требует его или ее работодатель или по приказу Промышленной комиссии, должны подчиняться независимым медицинские осмотры, в разумное время и в разумном месте, квалифицированным врач, имеющий лицензию и практикующий в Северной Каролине, назначенный и оплачивается работодателем или Промышленной комиссией, даже если требование работника было отказано в соответствии с G.С. 97‑18 (в). Независимая медицинская экспертиза подлежат следующим положениям:
(1) Пострадавший сотрудник имеет право присутствовать на независимом медицинское обследование любого врача, предоставляемое и оплачиваемое работником.
(2) Несмотря на положения G.S. 8–53, ни один факт не сообщается или иным образом узнал любой врач, который мог присутствовать или исследовать сотрудник, или который мог присутствовать на любом осмотре, должен быть привилегированный в отношении иска в Промышленной комиссии.
(3) Несмотря на положения G.S. 97‑25.6 об обратном, работодателю или его агенту должно быть разрешено открыто общаться либо устно или письменно с независимым судмедэкспертом, выбранным работодатель, независимо от того, обследовал ли экзаменатор физически наемный рабочий.
(4) Если экзаменатор произвел физический осмотр работника, работодатель должен предоставить отчет экзаменатора сотруднику в течение 10 рабочих дней с момента получения работодателем, вместе с копией всех документов и письменным сообщение, отправленное независимому судебно-медицинскому эксперту, касающееся наемный рабочий.
(5) Если сотрудник отказывается подчиняться или каким-либо образом препятствует независимому медицинское обследование, запрошенное и предоставленное работодателем, право сотрудника на компенсацию, а также на получение или судебное преследование любого производство по делу в соответствии с настоящей статьей приостанавливается в соответствии с G.S. 97‑18.1. до
такихотказ или возражение прекращаются, и компенсация не производится. подлежит оплате в любое время за период препятствования, если в По мнению Промышленной комиссии обстоятельства оправдывают отказ или препятствие.Когда работодатель требует приостановить выплату компенсации в соответствии с этим подразделом работодатель не обязан сначала получили приказ, обязывающий сотрудника подчиниться предложено независимое медицинское обследование. Любой приказ, изданный Комиссия, приостанавливающая выплату компенсации в соответствии с G.S. 97‑18.1, должна указать, какие действия должен предпринять сотрудник, чтобы отменить приостановку и восстановить компенсацию.
(б) В любой случай, возникающий в соответствии с данной статьей, в котором сотрудник недоволен с процентом стойкой нетрудоспособности, установленным Г.С. 97‑31 и определяется уполномоченным поставщиком медицинских услуг, работник имеет право пройти повторное обследование исключительно на процент стойкой нетрудоспособности предоставляется квалифицированным врачом по выбору сотрудника, который имеет лицензию на практику в Северной Каролине или лицензию в другом штате, если согласованы сторонами или заказаны Комиссией, и обозначены наемный рабочий. Работодатель должен оплачивать этого врача в том же порядке, что и поставщики медицинских услуг, назначенные работодателем или промышленным Комиссионные оплачиваются.Промышленная комиссия должна либо игнорировать, либо давать меньшее значение для мнения должным образом квалифицированного врача, выбранного сотрудник в соответствии с этим подразделом по вопросам, выходящим за рамки G.S. 97-27 (b) экспертиза. Никаких фактов, которые были бы сообщены или иным образом получены кем-либо врач, который присутствовал или обследовал сотрудника, или который присутствовал на любом экспертиза, является привилегированной в отношении претензии перед Промышленная комиссия. Однако при условии, что все командировочные расходы понесенные при сдаче экзамена оплачиваются работником.
(c) работодатель или Промышленная комиссия имеет право в любом случае смерти потребовать вскрытия за свой счет. (1929, с. 120, с. 27; 1959, с. 732; 1969, с. 135; 1973, c. 520, с. 2; 1977, г. 511; 1991, г. 636, с. 3; 2011; 2012г.)
Вернуться к столу страницы содержания для номера Глава 97. Закон о компенсации работникам.
Отображение завершено Текст Глава 97. Закон о компенсации работникам.
Н.C. Промышленная комиссия 4340 Центр обслуживания почты Роли, Северная Каролина 27699-4340
Основной телефон: (919) 807-2500 Факс: (919) 715-0282
Домашняя страница NCIC: http://www.ic.nc.gov/
ACEP // Американский колледж врачей скорой помощи
Керри Гарднер, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, FACEP
Во время недавнего визита на место меня попросили высказать свое мнение о наилучшем юридическом и безопасном ответе на особенно сложный случай ED.
Случай: 29-летняя женщина, известная в отделении неотложной помощи частыми посещениями психиатрических больниц и интоксикацией, обратилась в отделение неотложной помощи с основной жалобой на суицидальные мысли. В соответствии с политикой больницы до проведения кризисной оценки необходимо провести медицинский осмотр и лабораторные исследования, в том числе определить уровень алкоголя в крови. Однако пациент отказывался от медицинского обследования и анализа крови. Кризисная бригада отказалась оценивать состояние пациента без заполнения.
Комментарий: Роль лабораторных результатов оценки суицидальных пациентов является спорным и ACEP ссылка клиническая политика приводится в конце статьи. В нем делается вывод о том, что «Обычные лабораторные исследования всех пациентов имеют очень низкую эффективность и не должны выполняться как часть оценки ED» 1 , однако, поскольку лабораторная оценка была политикой больницы, в которую поступил пациент, она должна была быть на имя.
Реакция врача скорой помощи: Во-первых, врач смог выполнить базовую физическую оценку, не касаясь пациента, и определить, присутствовало ли состояние экстренной медицинской помощи.Принимая во внимание показатели жизнедеятельности, полученные медсестрой по сортировке, не было никаких признаков гипоксии, тахикардии, тахипноэ или лихорадки. Голову осмотрели визуально от двери, признаков травмы не обнаружено. В «разговоре» с пациентом врач смог определить, что лицевые мышцы симметричны, дополнительные глазные мышцы не повреждены, зрачки равны, речь четкая, но полная непристойностей, четкая и целенаправленная. Дыхание не было затрудненным, походка была ровной, все четыре конечности двигались с одинаковой силой и без признаков неуклюжести.Не было явной боли или физического недомогания, а на коже не было признаков травм, потоотделения или сыпи. На основании этого не было очевидного неотложного состояния здоровья. Пациент выразил желание самоповреждения и продолжал выражать свое мнение о причинении вреда персоналу больницы, предполагая, что произошла экстренная психиатрическая помощь.
Консультация: С учетом того, что медицинский скрининговый осмотр был проведен, тогда можно было вызвать кризисную группу для инициирования кризисной оценки и, используя их специальную подготовку по методам деэскалации, помочь убедить пациента в необходимости лаборатории оценка.Если кризисная бригада будет настаивать на сдаче крови перед ее оценкой, а пациент продолжает отказываться, юридической группе больницы / группе управления рисками потребуется немедленное уведомление. Полное юридическое обсуждение забора крови пациента без его согласия выходит за рамки данной статьи, но забор крови у пациента без согласия может привести к гражданскому иску о нанесении побоев, и правовая защита этого иска обычно не покрывается стандартное покрытие противозаконных действий. 2
Разрешение: после критической оценки пациент согласился на анализ крови, никаких отклонений не было обнаружено.У пациентки был БАЛ 0,44, и было установлено, что она подвергается риску причинения вреда себе. Была рекомендована госпитализация в психиатрическое отделение, и персонал отделения неотложной помощи начал искать открытую психиатрическую койку в общине.
Уберите: Хороший уход за пациентом всегда должен быть на первом месте, хотя политика больницы всегда должна быть известна персоналу, а отклонения должны быть отражены в медицинской карте. Жалобы на судебное разбирательство являются гражданскими делами, и, если одно из них будет подано, убедитесь, что вы сможете объяснить 12 мужчинам и женщинам, почему то, что вы сделали для пациента, было в его или ее интересах.
- Джессика Томас, доктор медицины и Грегори Мур, доктор медицины, JD West J Emerg Med . 2013 сен; 14 (5): 559–565. Медико-правовые проблемы у ажитированного пациента: случаи и предостережения
- Клиническая политика: актуальные вопросы диагностики и ведения взрослого психиатрического пациента в отделении неотложной помощи Анналы неотложной медицины Том 47, вып. 1 января 2006 г., стр. 79-99
Вернуться к информационному бюллетеню
Документирование отказа пациента: ДЕЛО ЗАКРЫТО
Одним из наиболее распространенных источников судебного разбирательства по неотложной помощи являются случаи, когда пациент отказывается от лечения и / или транспортировки.Подстрекаемые адвокатами по травмам, стремящимися представить потенциальные обвинения в врачебной халатности, претензии к поставщикам скорой медицинской помощи увеличиваются в течение последних трех десятилетий. 1–3 Отказы случаются в 5–20% обращений к пациентам скорой помощи и в некоторых системах могут составлять до 30% от общего числа вызовов. 4
Компетентные взрослые, за некоторыми исключениями, сохраняют за собой право отказаться от лечения. Целью документа об отказе является ограничение ответственности.
Документация должна подтверждать выполнение обязанности действовать, подтверждать дееспособность и компетентность пациента и демонстрировать его информированное согласие.Это может быть достигнуто с помощью аббревиатуры CASE CLOSED , обозначающей надежную документацию об отказе. 5
C = Состояние, дееспособность и компетентность — Документация должна включать в себя основную жалобу пациента, изложенную самим пациентом. Во время процесса важна тщательная оценка. Оценка должна оценивать неврологический и психический статус пациента. Документальное подтверждение того, что пациент находится в сознании, бдительности и ориентированности, недостаточно.Другие элементы, которые следует задокументировать, — это когнитивные функции пациента, любые признаки употребления наркотиков или алкоголя, а также поведение и речевые модели пациента.
Вы можете определить способность пациента принимать решения, но компетентность — это глобальная оценка и юридическое определение (выносимое судьей). Пропускная способность — это функциональная оценка и клиническое определение, которое может сделать любой специалист по скорой помощи, знакомый с пациентом и его проблемами. Оценка потенциала включает четыре ключевых компонента: 6
- Связь — Пациент должен уметь без особой нерешительности сообщать о вариантах выбора.
- Понимание — Пациент должен уметь понимать, вспоминая разговоры о лечении, и уметь обрабатывать возможные результаты. Любые проблемы с памятью, вниманием или интеллектом могут повлиять на понимание пациентом.
- Признательность — Пациент должен уметь идентифицировать болезнь и исходы как вещи, которые непосредственно влияют на него или нее.
- Рационализация / аргументация — Пациент должен уметь взвесить риски и выгоды и прийти к заключению в соответствии со своими целями и интересами.На способность пациента рассуждать могут влиять психоз, депрессия, тревога, фобии, делирий и слабоумие.
Определение способности пациента принимать решения требует профессионального суждения и объективной оценки. Если вы пришли к выводу, что у пациента нет возможности принять медицинское решение, вы должны тщательно задокументировать факты, которые привели вас к такому выводу.
A = Оценка — В рамках процесса отказа вы должны адекватно объяснить пациенту, в немедицинских терминах, результаты вашей оценки.Это позволяет пациенту обработать информацию и ваши рекомендации и оценить результат. Во время процесса вы должны провести отличную оценку пациента и тщательно задокументировать следующее:
- История настоящего заболевания или травмы;
- История болезни;
- Физические данные;
- Знаки жизнедеятельности.
S = Утверждения — Общаясь с пациентом по поводу его травмы или болезни, отмечайте любые конкретные заявления, которые делает пациент.Тщательно задокументируйте эти утверждения, чтобы продемонстрировать, что они поняли свое состояние собственными словами. В их задокументированных заявлениях также должно быть отражено, что они отказываются от медицинской помощи и осознаются связанные с этим риски. В форме отказа, которую они подписывают, должно быть указано, что они берут на себя ответственность за последствия отказа в медицинской помощи.
E = Обучайте — Информирование пациентов о вариантах лечения помогает им сделать лучший выбор в медицине. Предоставьте всю информацию, которую разумный человек сочтет необходимой и актуальной для принятия медицинских решений.Этого достаточно, чтобы понять, что было бы в их интересах. Пациенты имеют право быть проинформированными о своих возможностях и альтернативах. 7
C = Последствия — Обсудите с пациентом потенциальные риски и последствия отказа от лечения и / или транспортировки. Пациент должен быть в состоянии оценить последствия, взвесить риски и преимущества и прийти к заключению в соответствии со своими целями и интересами.
L = Ограничения скорой помощи — Персонал скорой помощи также должен информировать пациентов об их собственных ограничениях.Например, вы можете использовать ЭКГ в 12 отведениях для определения инфаркта миокарда, но не для исключения одного из них. Для исключения инфаркта миокарда требуется проведение серийных анализов крови и ЭКГ под наблюдением в лечебном учреждении как часть процесса в рамках непрерывной медицинской помощи.
O = Предложите транспорт — Всегда предлагайте транспорт до больницы, но то, как вы предлагаете этот транспорт, является важной частью процесса. Восприятие пациента часто определяет решение. Есть большая разница между «Ты пойдешь со мной в больницу?» и «Вы ведь не хотите, чтобы я отвез вас в больницу?» Первый вопрос позволяет пациенту принять решение без чрезмерного негативного влияния.Задокументируйте, сколько раз пациент отказывался от вашего предложения о транспортировке.
S = Подпись — Форма отказа пациента является юридическим документом и должна быть подписана пациентом. Форма отказа или часть отчета также должны быть подписаны вами и датированы. Лучше всего, чтобы другой человек также подписал форму, подтверждая, что они видели, как вы объясняете риски отказа в уходе и / или транспортировке. Этим человеком предпочтительно должен быть кто-то помимо другого члена вашей команды.
В некоторых случаях, несмотря на все ваши усилия, пациент или его представитель могут отказаться подписать отказ. В этом случае документ в форме отказа, который человек отказался подписать и что было заявлено в процессе.
E = Учебные материалы — Когда вы встречаетесь с пациентом, проводите оценку и предлагаете помощь, вы устанавливаете отношения между пациентом и поставщиком медицинских услуг. Перед прекращением этих отношений с отказом вы проинформировали пациента об их состоянии и проинформировали его о рисках отказа.На этом этапе вы, по сути, выписываете пациента, как если бы вы лечили его в учреждении.
В больнице пациент получит инструкции по выписке и информацию о своем состоянии. В идеале ваша система неотложной помощи должна также иметь форму выписки, которую вы можете написать или использовать для выделения информации пациенту.
D = Наберите 9-1-1— По завершении процесса сообщите пациенту или его семье, чтобы они немедленно звонили 9-1-1 в службу неотложной помощи, если состояние пациента изменилось.Включите это также в свою документацию.
Когда пациенты отказываются от неотложной медицинской помощи, сообщите им об их состоянии, рекомендуемом лечении и / или транспорте, рисках, преимуществах и альтернативах, когда это необходимо. Документация об отказе от лечения и / или транспортировки должна включать оценку дееспособности пациента, предоставление вами информации и самостоятельный выбор пациента. Это поможет гарантировать, что ваша документация ЗАКРЫТО.
Список литературы
1.Морган Д.Л., член парламента Уэйнскотта, Ноулз ХК. Судебный процесс ответственности за оказание неотложной медицинской помощи в США: с 1987 по 1992 год. Prehosp Dis Med, 1994; 9 (4): 214–20.
2. Солер Дж. М., Монтес М. Ф., Эгольд А. Б.. 10-летний опыт злоупотребления служебным положением в большой городской системе EMS. Ann Emerg Med, 1985; 14: 982–5.
3. Гольдберг Р.Л., Зайтче Дж.Л., Кенигсбер М.Д. и др. Обзор судебных разбирательств по догоспитальной помощи в крупной столичной системе неотложной помощи. Ann Emerg Med, 1990; 19 (5): 557–61.
4. Хипскинд Дж. Э., Грен Дж. М., Барр Дж. Пациенты, отказывающиеся от перевозки на машине скорой помощи: серия случаев. Prehosp Dis Med, 1997; 12: 278–83.
5. Снайдер Дж. Глава 10, Документация EMS. Пирсон, 2008.
6. Аппельбаум П.С., Гриссо Т. Оценка способности пациентов дать согласие на лечение. N Engl J. Med., 1988; 319 (25): 1,635–8.
7. Collopy, KT. Обработка отказа пациента. EMS World, www.emsworld.com/article/10448486/processing-patient-refusal.
Брэдли Дин, Массачусетс, NRP, начальник учебного подразделения службы экстренной помощи округа Роуэн в Солсбери, Северная Каролина
.